Il medico di base

Secondo l'opinione tradizionale l'art. 1228 c.c. non può essere invocato quale fonte di disciplina di un rapporto tra ASL, medico di base e paziente, dal momento che, in forza della legge istitutiva del Servizio Sanitario Nazionale (la l. n. 833 del 1978), esso non assume nei confronti degli utenti alcun obbligo diretto avente ad oggetto la prestazione professionale da parte del medico di base; né il paziente può avvalersi nei confronti della ASL dell'art. 2049 c.c., difettando il rapporto di preposizione, giacché il medico convenzionato è un libero professionista autonomamente scelto dal paziente, sul quale la ASL non esercita alcun potere di controllo, vigilanza o direzione.

In tal senso può richiamarsi la giurisprudenza della Cassazione penale, pronunciatasi in più occasioni sulle domande risarcitorie rivolte dalle parti civili alle ASL (Cass. pen., n. 36502/2008; Cass. pen., n. 34460/2003; Cass. pen., n. 41982/2012; Cass. n. 9814/2015). In particolare, in questa prospettiva, l'inapplicabilità dell'art. 2049 c.c. poggia sulla constatazione che tra ASL e medico di base non sussiste un rapporto di preposizione institoria, secondo quanto poc'anzi accennato: difatti il medico di base, che è un libero professionista, opera autonomamente al di fuori da ogni intromissione da parte della ASL. L'inapplicabilità dell'art. 1228 c.c., d'altronde, trova giustificazione nella difficoltà di reputare sussistente un contratto concluso tra la ASL e il paziente, che non alla ASL si rivolge, ma appunto al medico di base: e cioè il paziente iscritto al SSN sceglie il proprio medico curante nell'ambito di appositi elenchi (ai sensi degli artt. 25 e 48, comma 3, lett. a), l. n. 833/1978, nonché dall'art. 8, comma 1, lett. a), d.lgs. n. 502/1992), ma non sceglie la ASL di appartenenza. Soltanto il medico convenzionato è dunque parte del rapporto obbligatorio che egli instaura con il paziente.

La soluzione che precede è stata contraddetta da Cass. n. 6243/2015. Secondo la pronuncia la ASL è obbligata dalla legge istitutiva del servizio sanitario nazionale ad assicurare «l'assistenza medico-generica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale» (art. 14, comma 3, lett. h, l. n. 833 del 1978). Rientra perciò tra i compiti dello Stato e delle Regioni, per il tramite delle ASL, di somministrare l'assistenza medica di base: la prestazione di essa costituisce dunque l'oggetto di un vero e proprio rapporto obbligatorio che intercorre tra il SSN, e per esso le ASL, quale debitore, e ciascun fruitore del servizio. Una volta affermato che le ASL sono per legge debitrici della prestazione medica di base, diviene agevole riconoscere che esse devono avvalersi di ausiliari per poter adempiere la propria obbligazione. Ecco, perciò, che vengono a delinearsi gli elementi per applicare l'impianto dell'art. 1228 c.c.: le ASL, quali obbligate, adempiono la propria obbligazione a mezzo dei medici di base. Ergo, le ASL sono responsabili del fatto illecito del medico convenzionato, in quanto ausiliario sebbene non dipendente dall'azienda, ma legato ad essa da un vincolo riconducibile alla parasubordinazione.

La citata Cass. n. 6243/2015 non risulta aver avuto successive conformi. Con la legge Gelli-Bianco, ferma l'operatività del congegno di cui all'art. 1228 c.c., il medico risponde a titolo extracontrattuale e la struttura sanitaria può rivalersi nei suoi confronti «solo in caso di dolo o colpa grave» (art. 9, comma 1). Come si è visto a suo tempo, la riforma mira così ad alleggerire la posizione del medico, responsabile nei limiti segnati dall'art. 2043 c.c. e, al tempo stesso, a conservare il livello di tutela del paziente, che può avanzare le proprie pretese risarcitorie verso la struttura secondo a titolo di responsabilità contrattuale.

L'art. 7 della legge Gelli-Bianco prevede che l'esercente la professione sanitaria di cui ai commi 1 e 2 risponde del proprio operato ai sensi dell'art. 2043 c.c. a meno che non sia configurabile un rapporto contrattuale ed estende tale responsabilità aquiliana anche ai rapporti con il servizio sanitario nazionale, cioè al medico di famiglia, oltre ai rapporti intramoenia e alla telemedicina. È difatti stabilito che «la disposizione di cui al comma 1 si applica anche alle prestazioni sanitarie svolte in regime di libera professione intramuraria ovvero nell'ambito di attività di sperimentazione e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio sanitario nazionale nonché attraverso la telemedicina». Dunque non è configurabile alcun rapporto contrattuale tra il paziente e il medico di base.

Sembra insomma potersi dire che la legge Gelli-Bianco abbia dato seguito al più recente orientamento giurisprudenziale di cui si è dato conto.

Si riteneva in passato che il medico di base fosse tenuto ad indicare la visita specialistica appropriata in relazione alle condizioni del paziente, ed al più potesse somministrargli terapie farmacologiche, anche omettendone la visita. Più di recente si è chiarito che il medico di base non può limitarsi ad esercitare compiti di semplice smistamento dei pazienti allo specialista competente, né può omettere di visitarlo, specialmente in presenza di una chiara sintomatologia.

La responsabilità del medico di famiglia non viene meno, inoltre, in presenza di negligenze successive dei medici successivamente chiamati a intervenire, salvo che condotta colposa di questi ultimi acquisti rilievo come fattore sopravvenuto che esclude il nesso di causalità ex art. 40, comma 2, c.p.. Né il medico di base può invocare l'affidamento sulla condotta dei medici che abbiano successivamente operato, giacché detto principio può operare solo in favore di chi si sia conformato alle regole cautelari e non già da chi abbia tenuto una condotta negligente (Cass. pen., n. 3869/2017).

Non è configurabile la responsabilità civile in capo al medico titolare di assistenza sanitaria (cosiddetto medico di base) per i danni prodotti dalla condotta del proprio sostituto, svolgendo quest'ultimo, in assenza del medico titolare, l'attività professionale in nome e per conto proprio, senza che assuma alcun rilievo la circostanza che l'individuazione del sostituto sia stata effettuata dal medico sostituito (Cass. n. 9814/2015).

Per la fattispecie in esame è, in alternativa, esperibile il Ricorso ex art. 281-undecies c.p.c. (Procedimento semplificato di cognizione).

Le cause di risarcimento del danno da responsabilità medico-sanitaria rientrano tra quelle elencate dall'art. 5 d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Con la legge Gelli-Bianco è stato inoltre previsto un diverso congegno volto alla definizione conciliativa della lite ed alternativo alla mediazione, ossia l'accertamento tecnico preventivo diretto alla composizione della lite, previsto dall'art. 696-bis c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Sia la consulenza tecnica preventiva che la mediazione perseguono lo stesso scopo, ossia la definizione conciliativa della lite, con conseguente effetto deflattivo sul contenzioso civile. Tra i due strumenti sussistono similitudini e diversità, che possono rendere preferibile l'uno o l'altro. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La legge Gelli Bianco ha inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nell'ambito della responsabilità contrattuale, il che va considerato ai fini dell'individuazione del giudice presso cui si radica la competenza territoriale per le cause in materia di responsabilità medica. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La competenza per valore del giudice di pace si determina in base ai criteri indicati dall'art. 7, comma 1, c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

La domanda di risarcimento del danno per responsabilità medica può essere proposta con atto di citazione, nelle forme del procedimento ordinario di cognizione, ovvero con ricorso nelle forme del procedimento semplificato di cognizione. La scelta è libera, però, solo se si avvia la mediazione e questa non conduce alla soluzione della lite. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Il paziente che si assume danneggiato, ovvero i suoi congiunti in caso di morte (ovvero gli ulteriori legittimati, unitamente al paziente), può agire in via risarcitoria nei confronti della struttura sanitaria, nei confronti dell'«esercente la professione sanitaria, nei confronti dell'impresa di assicurazione della struttura ovvero dell'esercente. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale).

Il medico di base è un medico e non un semplice passacarte o distributore di ricette e farmaci, sicché deve, nei limiti della sua competenza, visitare il paziente per poi eventualmente indirizzarlo al professionista competente. La sua responsabilità è aquiliana, secondo quanto stabilisce la legge Gelli-Bianco, ma del suo operato risponde la struttura sanitaria, ai sensi dell'art. 1228 c.c., secondo la giurisprudenza della S.C., a titolo di responsabilità contrattuale, secondo la regola generale stabilita dalla stessa legge.