L'anestesista1. Bussole di inquadramentoL'anestesista-rianimatore protegge l'organismo del paziente dall'aggressione chirurgica ed elimina il dolore che essa altrimenti produrrebbe; il suo compito consiste nel controllo e nel mantenere le funzioni vitali del paziente prima, durante e dopo l'intervento chirurgico. Vi sono diverse tecniche di anestesia, che si possono distinguere in due grandi categorie: anestesia generale e anestesia loco-regionale. La prima si ottiene somministrando per via endovenosa e/o per via respiratoria dei farmaci che aboliscono la coscienza e la percezione del dolore; essa determina uno stato di incoscienza indotta e controllata: nella pratica il cervello si addormenta, i muscoli si rilassano e al risveglio il paziente non ha alcun ricordo dell'operazione. L'anestesia loco-regionale permette di anestetizzare una parte del corpo più o meno circoscritta mantenendo il paziente sveglio e cosciente. Bisogna poi ricordare l'anestesia locale, ossia l'infiltrazione sottocutanea e dei piani sottostanti di un anestetico locale che rende insensibile una parte ben delimitata del corpo; si effettua con l'iniezione di un anestetico locale e può essere eseguita dal chirurgo in autonomia. Vi sono poi l'anestesia perineurale, che consente di anestetizzare una regione ben delimitata del corpo, bloccando le terminazioni nervose periferiche, tecnica utilizzata nella chirurgia dell'arto superiore ed inferiore; l'anestesia spinale o subaracnoidea, conosciuta impropriamente anche come lombare, indicata nelle operazioni al bacino, alle gambe, al basso addome, utilizzabile anche per il parto cesareo; l'anestesia caudale, ossia l'introduzione di anestetico locale a livello dello iato sacrale, spazio compreso fra osso sacro e coccige dove non è più presente il midollo spinale, tecnica utilizzata per interventi chirurgici effettuati su organi situati sotto la linea ombelicale; l'anestesia peridurale, che prevede l'introduzione di un ago tra le vertebre, con effetto simile a quello dell'anestesia spinale. In tale fase, è possibile che l'anestesia determini complicanze varie, cardiocircolatorie, respiratorie, neurologiche. Ciò comporta, come si è visto nel capitolo dedicato all'argomento, che l'anestesista acquisisca il consenso informato del paziente, dopo aver raccolto i dati anamnestici del paziente, così da prospettare compitamente le conseguenze ed i rischi connessi all'anestesia. L'anestesia, cioè, anche se attuata con diligenza, prudenza e perizia, può causare effetti collaterali e complicanze. L'anestesia generale può associarsi a complicanze di diverso tipo e gravità. Il verificarsi delle complicanze può dipendere dalla presenza di fattori personali come il fumo e il sovrappeso, da malattie concomitanti e dal tipo di intervento (complessità, durata, regime di emergenza/urgenza). Fra le complicanze meno gravi vi sono la nausea ed il vomito; altre complicanze possono essere: cardiocircolatorie; legate alla necessità di intubazione tracheale ed all'impiego di ventilazione meccanica; neurologiche o, molto raramente, tali da provocare danni cerebrali. Le anestesie loco-regionali, ed in particolare i blocchi periferici, possono causare danni alle radici nervose, ai nervi periferici e variazioni, spesso momentanee, della sensibilità dell'area interessata. L'anestesia spinale può portare a calo della pressione arteriosa, riduzione della frequenza cardiaca, nausea e cefalea. Le anestesie peridurali possono causare aree di formicolio agli arti inferiori. È generalmente adottata una classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists) volta alla valutazione del rischio anestesiologico e chirurgico in funzione dello stato di salute del paziente, classificazione che distingue cinque classi crescenti di rischio. La responsabilità dell'anestesista può concorrere con quella di altri sanitari, nel quadro della responsabilità per l'attività di equipe. 2. Questioni e orientamenti giurisprudenziali
Domanda
Che responsabilità ha l'anestesista?
Occorre anzitutto rammentare che l'anestesista è il dominus dell'attività che gli compete: egli ha cioè autonomia decisionale in relazione alla propria attività, legittimata dalla specializzazione postlaurea e, quindi, decide il tipo di anestesia, tra quelle che si sono sinteticamente indicate, e la scelta del farmaco da utilizzare, compiendo gli accertamenti necessari per verificare la compatibilità di esso con le condizioni del paziente: che dunque va preventivamente esaminato ricostruendone l'anamnesi Effettuata l'anestesia, si deve monitorare la profondità della sedazione, sicché l'anestesista è responsabile del risveglio intraoperatorio del paziente, determinato ad esempio dall'omesso controllo del malfunzionamento dei macchinari impiegati (Cass. n. 27448/2018). L'anestesista deve poi sorvegliare il paziente in fase di risveglio e gestire eventuali crisi che possano verificarsi, se del caso sollecitando l'intervento di altri medici o disponendo il trasferimento del paziente in rianimazione. A questo riguardo, in un caso di sovradosaggio di anestetici, addebitabile appunto all'anestesista, è stata riconosciuta la responsabilità concorrente della struttura sanitaria e del direttore sanitario di essa per la mancanza di una adeguata «sala risvegli»: è stata cioè riconosciuta «l'idoneità lesiva della condotta omissiva imputata alla casa di cura e alla sua direttrice sanitaria (concorrente eziologicamente con la condotta commissiva del medico anestesista). E tanto trova riscontro ... là dove è evidente la saldatura, nel ragionamento del giudice di merito ... tra il rilievo, desunto dalla c.t.u. medico-legale ..., per cui l'A. ... necessitava di monitoraggio adeguato dopo l'uscita dalla sala operatoria, da effettuarsi nella c.d. “sala risvegli”, con il rilievo che detto monitoraggio non vi fu ... e non vi poté essere per le carenze funzionali della “sala risvegli” ... mentre se il paziente fosse stato, in una “sala risvegli” con le dotazioni adeguate, “monitorato per un periodo adeguato” ... ciò avrebbe consentito di percepire tempestivamente la situazione e il malore non avrebbe avuto esiti letali» (Cass. n. 13158/2021). In tema di colpa professionale, l'anestesista è tenuto a controllare, prima dell'inizio dell'intervento chirurgico, l'apparecchio di anestesia e le sue componenti, e a monitorare costantemente le funzioni vitali del paziente, mantenendo una continua e scrupolosa osservanza clinica dello stesso, della sua connessione al circuito di anestesia, e dell'erogazione dell'ossigeno al rotametro (Cass. pen., n. 10152/2021, che ha ritenuto esente da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità, per il reato di omicidio colposo, dell'anestesista che, avendo omesso di controllare l'apparecchiatura, prima dell'induzione dell'anestesia e durante la stessa, sottovalutando l'allarme del saturimetro e omettendo di sottoporre a continua osservazione il paziente, verificandone i parametri vitali, non si era avveduto del distacco del tubo erogatore dell'ossigeno dalla presa a muro cui era conseguito il decesso del paziente per difetto di ventilazione). È stata parimenti ritenuta immune da censure la decisione che aveva affermato la sussistenza del nesso causale tra la condotta omissiva dell'anestesista, consistita nel mancato monitoraggio dei tracciati ECG della paziente nel corso di un intervento chirurgico e nel non tempestivo rilevamento delle complicanze cardiache insorte per asistolia, ed i gravi danni cerebrali procurati alla stessa in conseguenza del ritardo con cui era stato eseguito il massaggio cardiaco (Cass. pen., n. 26491/2016). Rientrano nei principi della professione di anestesista gli obblighi di informarsi sulla storia del paziente e di gestione dell'approvvigionamento delle sacche ematiche e di provvedere alla trasfusione in caso di necessità (Cass. pen., n. 32477/2019). 3. Azioni processualiUlteriori azioni processuali Per la fattispecie in esame è, in alternativa, esperibile il Ricorso ex art. 281-undecies c.p.c. (Procedimento semplificato di cognizione). Aspetti preliminari: mediazione e accertamento tecnico preventivo Mediazione Le cause di risarcimento del danno da responsabilità medico-sanitaria rientrano tra quelle elencate dall'art. 5 d.lgs. 4 marzo 2010, n. 28. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Accertamento tecnico preventivo diretto alla conciliazione della lite Con la legge Gelli-Bianco è stato inoltre previsto un diverso congegno volto alla definizione conciliativa della lite ed alternativo alla mediazione, ossia l'accertamento tecnico preventivo diretto alla composizione della lite, previsto dall'art. 696-bis c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). L'alternativa tra mediazione e consulenza tecnica preventiva Sia la consulenza tecnica preventiva che la mediazione perseguono lo stesso scopo, ossia la definizione conciliativa della lite, con conseguente effetto deflattivo sul contenzioso civile. Tra i due strumenti sussistono similitudini e diversità, che possono rendere preferibile l'uno o l'altro. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Competenza per territorio La legge Gelli Bianco ha inquadrato la responsabilità della struttura sanitaria nell'ambito della responsabilità contrattuale, il che va considerato ai fini dell'individuazione del giudice presso cui si radica la competenza territoriale per le cause in materia di responsabilità medica. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Competenza per valore La competenza per valore del giudice di pace si determina in base ai criteri indicati dall'art. 7, comma 1, c.p.c. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Rito applicabile La domanda di risarcimento del danno per responsabilità medica può essere proposta con atto di citazione, nelle forme del procedimento ordinario di cognizione, ovvero con ricorso nelle forme del procedimento semplificato di cognizione. La scelta è libera, però, solo se si avvia la mediazione e questa non conduce alla soluzione della lite. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Legittimazione attiva e passiva Il paziente che si assume danneggiato, ovvero i suoi congiunti in caso di morte (ovvero gli ulteriori legittimati, unitamente al paziente), può agire in via risarcitoria nei confronti della struttura sanitaria, nei confronti dell'«esercente la professione sanitaria, nei confronti dell'impresa di assicurazione della struttura ovvero dell'esercente. Si rinvia alle considerazioni svolte nel caso: «La responsabilità della struttura sanitaria» (Parte I – La responsabilità medica in generale). Contenuto dell'atto introduttivo La collocazione della responsabilità della struttura sanitaria dal versante contrattuale sposta il fuoco degli oneri gravanti sull'attore dal campo probatorio a quello assertivo. L'attore deve provare l'esistenza del contratto, il che è agevole, giacché il contratto si perfeziona per fatti concludenti per il fatto stesso dell'ingresso del paziente nella struttura sanitaria, e deve dedurre l'inadempimento. A tale ultimo riguardo la giurisprudenza richiede la deduzione di un «inadempimento qualificato», come si è visto già nel caso «La responsabilità della struttura sanitaria»: è chiaro che, con riguardo all'anestesista, che normalmente opera con altri professionisti, la deduzione di inadempimento deve specificamente riguardare il suo ruolo. 4. ConclusioniL'anestesista è responsabile dell'attività che svolge, ma essa può concorrere, all'interno dell'equipe, con quella di altri medici unitamente ai quali egli, per quanto di propria competenza, abbia operato. In tale veste, raccolto il consenso informato del paziente, l'anestesista deve monitorare costantemente sia la fase di sedazione, sia quella di svolgimento dell'intervento, sia la fase del risveglio. |
