Domanda di accesso alle informazioni sullo stato di salute dell'adottato

COMMISSIONE PER LE ADOZIONI INTERNAZIONALI

ISTANZA DI ACCESSO ALLE INFORMAZIONI INERENTI ALLO STATO DI SALUTE DELL'ADOTTATO

EX ART. 37, COMMA 1, L. N. 184/1983

Il Sig. ..., nato a ..., il ..., C.F. ..., e la Sig.ra ..., nata a ..., il ..., C.F. ..., entrambi residenti in ..., via ..., in qualità di adottanti del minore ..., nato a ..., il ..., rappresentati e difesi dall'Avv. ..., del Foro di ..., C.F. ..., (il quale dichiara di voler ricevere eventuali comunicazioni relative al procedimento in oggetto al numero di fax ... ed all'indirizzo PEC ... ) [1] presso il cui studio in ..., via ..., sono elettivamente domiciliati, come da procura allegata al presente atto

PREMESSO CHE

- il Tribunale per i Minorenni di ..., con decreto n. ... / ..., emesso in data ..., all'esito del procedimento R.G. n. ... / ..., ha dichiarato l'efficacia del provvedimento straniero di adozione emesso da ..., in data ... e, conseguentemente, ha ordinato la trascrizione dello stesso [2] ;

- il Sig. ... e la Sig.ra ..., odierni ricorrenti, intendono accedere alle seguenti informazioni:

1) ...;

2) ...;

3) ...;

- tali informazioni sono rilevanti per lo stato di salute del minore adottato in quanto:

a) ...;

b) ...;

c) ....

Tutto ciò premesso, il Sig. ... e la Sig.ra ..., ut supra rappresentati, difesi e domiciliati

CHIEDONO

che l'Ill.ma Commissione per le Adozioni internazionali voglia, ai sensi dell'art. 37, comma 1, l. n. 184/1983, autorizzare il Sig. ... e la Sig. ... ad accedere alle informazioni sopraindicate inerenti allo stato di salute del minore ..., nato a ..., il ....

Ai sensi dell'art. 82, comma 1, l. n. 184/1983 il presente procedimento e la relativa procedura sono esenti da imposte di bollo e di registro e da ogni spesa, tassa e diritto dovuti ai Pubblici Ufficiali.

Si producono in copia, oltre all'originale della procura alle liti, i seguenti documenti:

1. decreto n. ... / ..., emesso in data ..., dal Tribunale per i Minorenni di ..., in copia autentica;

2. documenti da cui risultano comprovati l'attinenza delle informazioni richieste allo stato di salute del minore.

Luogo e data

Firma Avv.

PROCURA

Io sottoscritto ..., nato a ..., il ... e residente a ..., via ..., n. ..., C.F. ... delego l'Avv. ... con studio a ..., via ..., n. ..., presso il quale eleggo domicilio, per essere rappresentato e difeso nel presente giudizio, in ogni fase e grado del processo, compreso quello di esecuzione, conferendogli ogni più ampio potere incluso quello di transigere e conciliare, riscuotere e quietanzare, rinunciare agli atti e farsi sostituire. Dichiaro di aver preso visione dell'informativa resa ai sensi dell'art. 13, d.lgs. n. 196/2003 ed autorizzo il trattamento dei relativi dati per le finalità di cui al presente mandato. Dichiaro di essere stato informato ai sensi dell'art. 4, comma 3, d.lgs. n. 28/2010, della possibilità di ricorrere al procedimento di mediazione ivi previsto e dei benefici fiscali di cui agli artt. 17 e 20, d.lgs. n. 28/2010, come da specifico atto separato. Dichiaro, altresì, di essere stato informato della possibilità di ricorrere alla convenzione di negoziazione assistita ai sensi dell'art. 2, d.l. n. 132/2014, convertito in l. n. 162/2014. Dichiaro altresì di essere stato informato delle caratteristiche e del grado di complessità dell'incarico, delle attività da espletare, delle iniziative ed ipotesi di soluzione, della prevedibile durata del processo, nonché di avere ricevuto tutte le informazioni utili circa gli oneri ipotizzabili dal momento del conferimento sino alla conclusione dell'incarico; altresì, dichiaro di aver ricevuto ed accettato un preventivo scritto relativo alla prevedibile misura del costo della prestazione, distinguendo fra oneri, spese, anche forfetarie, e compenso professionale. Sono stati resi noti gli estremi della polizza assicurativa. Dichiaro infine di aver ricevuto tutte le informazioni previste ai sensi dell'art. 13 Reg. UE n. 2016/679 (G.D.P.R.) e dell'art. 13, d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i. e presto il consenso al trattamento dei dati personali per l'espletamento del mandato conferito. Prendo atto che il trattamento dei dati personali avverrà mediante strumenti manuali, informatici e telematici con logiche strettamente correlate alle finalità dell'incarico conferito.

Luogo e data

Firma

Per autentica della sottoscrizione

Firma Avv.