Lesione del diritto all’autodeterminazione del paziente: le Tabelle milanesi come idoneo parametro di liquidazione

Premessa

La manifestazione del consenso del paziente alla prestazione diagnostico-terapeutica costituisce esercizio dell'autonomo e fondamentale diritto soggettivo all'autodeterminazione, connesso ma da tenere distinto, sul piano del contenuto sostanziale, rispetto al diritto alla salute (valga per tutte, nell'ambito del c.d. «decalogo» in materia di responsabilità sanitaria, Cass. civ., sez. III,  11 novembre 2019, n. 28985, in Guida dir. 2019, 49-50, 31), senza che possa, dunque, «affermarsi un'assoluta autonomia dei due illeciti, tale da escludere ogni interferenza tra gli stessi nella produzione del medesimo danno» (Cass. civ., sez. III, 5 settembre 2022, n. 26104, in Resp. civ. prev. 2023, 2, 566).

Il fatto costitutivo del credito risarcitorio azionato dal paziente postula l'esistenza dei seguenti elementi:

a) la condotta lesiva, ovvero il deficit informativo nel rapporto medico-paziente, insieme con il presunto dissenso alla prestazione sanitaria;

b) l'evento di danno, che può essere rappresentato dalla violazione del diritto all'autodeterminazione o dalla lesione del diritto alla salute (o da entrambi contemporaneamente, stante la potenziale plurioffensività del medesimo fatto lesivo, cfr. Cass. civ., sez. III, 11 novembre 2019, n. 28985 cit.), legato al primo elemento da nesso di causalità materiale;

c) il danno-conseguenza o, meglio, le concrete conseguenze pregiudizievoli che derivano, secondo nesso di causalità giuridica ex art. 1223 c.c. dall'evento di danno, queste sole costituendo danno risarcibile nel vigente ordinamento, attesa la non configurabilità di un danno in re ipsa (in questi termini, tra le più recenti, Cass. civ., sez. III, ord. 18 settembre 2024, n. 25126).

Ai fini della risarcibilità del danno cagionato sia alla salute (per inadempiente esecuzione della prestazione sanitaria), sia al diritto all'autodeterminazione (per violazione degli obblighi informativi dovuti al paziente) possono verificarsi distinte ipotesi, riepilogate da Cass. civ., sez. III, ord. 12 giugno 2023, n. 16633 (massima in Giust. civ. Mass. 2023):

1) se ricorrono a) il consenso presunto (ovvero può presumersi che, qualora correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il proprio consenso alla prestazione sanitaria), b) il danno iatrogeno (la prestazione sanitaria ha determinato un peggioramento delle pregresse condizioni di salute del paziente), c) la condotta inadempiente o colposa del medico, è risarcibile il solo danno alla salute del paziente, nella sua duplice componente dinamico-relazionale e morale, conseguente alla non corretta esecuzione, inadempiente o colposa, della prestazione sanitaria;

2) se ricorrono a) il dissenso presunto (ovvero può presumersi che, qualora correttamente informato, il paziente avrebbe rifiutato di sottoporsi alla prestazione sanitaria), b) il danno iatrogeno (la prestazione sanitaria ha determinato un peggioramento delle pregresse condizioni di salute del paziente), c) la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria, è risarcibile sia, per intero, il danno (biologico/dinamico-relazionale e morale) da lesione del diritto alla salute, sia il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, vale a dire le conseguenze dannose, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, allegate e provate (anche per presunzioni);

3) se ricorrono sia il dissenso presunto, sia il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (in altre parole, detta prestazione è stata correttamente eseguita), è risarcibile la sola violazione del diritto all'autodeterminazione (sul piano puramente equitativo), mentre la lesione del diritto alla salute - da considerarsi comunque in relazione causale con la condotta, dal momento che, in presenza di adeguata informazione, la prestazione sanitaria non sarebbe stata eseguita - dev'essere valutata in relazione all'eventuale situazione «differenziale» tra il maggiore danno biologico conseguente alla prestazione sanitaria e il pregresso stato patologico invalidante del paziente;

4) se ricorre il consenso presunto (ovvero può presumersi che, qualora correttamente informato, il paziente avrebbe comunque prestato il proprio consenso alla prestazione sanitaria) e non vi è alcun danno derivante dalla prestazione eseguita, non è dovuto alcun risarcimento;

5) se ricorrono il consenso presunto e il danno iatrogeno, ma non la condotta inadempiente o colposa del medico nell'esecuzione della prestazione sanitaria (ovvero, detta prestazione è stata correttamente eseguita), il danno da lesione del diritto all'autodeterminazione, costituzionalmente tutelato (il suo fondamento si rinviene nel combinato disposto degli artt. 2,13 e 32 Cost.), è risarcibile qualora il paziente alleghi e provi che dall'omessa, inadeguata o insufficiente informazione gli siano comunque derivate conseguenze dannose, di natura non patrimoniale, diverse dal danno da lesione del diritto alla salute, in termini di sofferenza soggettiva e contrazione della libertà di disporre di se stesso, psichicamente e fisicamente.

In mancanza di parametri normativi per la liquidazione del danno in esame, è inevitabile il ricorso, da parte dei giudici di merito, alla regola equitativa di cui all'art. 1226 c.c., che «deve garantire non solo una adeguata valutazione delle circostanze del caso concreto, ma anche l'uniformità di giudizio a fronte di casi analoghi» (principio ribadito, di recente, da Cass. civ., sez. III, ord. 16 luglio 2024, n. 19506, in Dir. e giust. 2024, 18 luglio, nota di Monti S.).

Nell'attuale contesto, rivestono particolare interesse e rilevanza i criteri orientativi per la liquidazione del danno da mancato/carente consenso informato in ambito sanitario, elaborati dall'Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano-Gruppo Danno alla persona (i valori monetari sono stati rivalutati secondo gli indici ISTAT costo-vita alla data del 1° gennaio 2024).

È prevista una scala di gravità della lesione del diritto all'autodeterminazione, che può essere di entità lieve, media, grave o eccezionale.

Ne sono derivate quattro fasce di parametri monetari liquidatori, a ciascuna delle quali corrisponde un diverso range risarcitorio.

I criteri elaborati dall'Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano quale valido parametro liquidatorio (Cass. civ. n. 2539/2024)

Il Supremo Collegio (Cass. civ., sez. III, ord. 26 gennaio 2024, n. 2539, in Giust. civ. Mass. 2024), tornando a pronunciarsi in tema di danno da lesione del diritto all'autodeterminazione del paziente, ha confermato l'idoneità del calcolo del risarcimento operato in base ai criteri elaborati dall'Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano, il quale «ha dal 2021 integrato le tabelle da esso predisposte per la liquidazione del danno non patrimoniale, inserendo all'interno in esse anche un ausilio alla liquidazione equitativa dell'ipotesi specifica di danno non patrimoniale da lesione del consenso informato, delineando una scala di gravità delle ipotesi, articolata in quattro gradini (a seconda della gravità dei postumi, della condizione del paziente, delle caratteristiche dell'intervento e della carenza informativa), il più grave dei quali fa riferimento ai danni di eccezionale gravità, proponendo per esso una liquidazione oltre i 20.000 euro».

Prosegue la Suprema Corte rilevando come le tabelle in esame, pur prive di valore normativo, siano «estremamente utili agli operatori anche in relazione al risarcimento del danno da violazione del consenso nell'offrire criteri orientativi di quantificazione basati sulla elaborazione di una ampia campionatura di decisioni»; esse rappresentano «un riferimento opportuno, ai fini di evitare il rischio di una valutazione arbitraria da parte del giudice», ancorché «non assolutamente vincolante al rispetto degli importi ivi indicati».

Del resto, si osserva ancora nell'ordinanza, integrerebbe «violazione di legge una valutazione equitativa scissa dalla indicazione di ogni parametro di riferimento, perché arbitraria. Potrebbe andare incontro ad una valida censura di illogicità della motivazione una decisione che indichi un parametro quali le Tabelle milanesi discostandosene poi completamente e senza adeguata motivazione, ovvero se il richiamo alle tabelle fosse meramente formale, avendo il giudice solo formalmente affermato di aver applicato queste o altre tabelle per poi raggiungere una quantificazione del tutto difforme dal ventaglio di risultati raggiungibile sulla base di esse senza alcuna logica motivazione».

Nella fattispecie, il giudice di primo grado aveva applicato, per la liquidazione equitativa del danno da violazione del diritto all'autodeterminazione per mancato consenso informato, le Tabelle milanesi, quantificandolo nella misura di euro 20.000,00; il giudice di appello aveva richiamato detta quantificazione, implicitamente confermandone la correttezza. Sostenevano i ricorrenti che, in tal modo, aveva violato anche le Tabelle di Milano essendo previsto, per il danno di eccezionale entità, un risarcimento di misura superiore all'importo sopraindicato.

La Corte di cassazione esclude la violazione denunciata dai ricorrenti, in quanto «la determinazione della misura del risarcimento per violazione del diritto al consenso costituisce valutazione equitativa, all'interno della quale i criteri elaborati dal tribunale di Milano costituiscono un idoneo parametro di riferimento, privo di vincolatività su base normativa, per una liquidazione che non sia arbitraria ma il più possibile aderente al caso concreto, in quanto la loro elaborazione tiene conto delle principali possibili variabili sottostanti alle fattispecie concrete alla stregua delle quali compiere la valutazione equitativa».

Applicazioni giurisprudenziali

Sono molteplici gli Uffici giudiziali che nel procedere, iuxta alligata et probata, alla liquidazione del danno da mancato/carente consenso informato in ambito sanitario, hanno fatto ricorso ai criteri elaborati dall'Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano.

Tra le tante, il Tribunale di Civitavecchia (sent. n. 1130 del 2 novembre 2022), ritenuto che, nel caso di specie, il «consenso non può dirsi correttamente formato poiché non adeguatamente informato», ha richiamato i suddetti criteri, ritenendo configurabile «una lesione del diritto di autodeterminazione “di lieve entità”», con conseguente liquidazione di «un importo medio tra la forbice di riferimento di tale categoria (ossia da euro 1.000,00 ad euro 4.000,00), pari all'importo di euro 2.000,00».

Sono stati presi come riferimento i medesimi criteri anche dal Tribunale di Vicenza (sent. n. 130 del 20 gennaio 2023). Il giudice, accertato che «la lesione del diritto all'autodeterminazione è stata fonte di pregiudizio per l'attrice quanto meno in termini di sofferenza patita per essersi sottoposta a cure farmacologiche in assenza di informazioni complete e per essersi sentita “costretta” [omissis] ad attendere la fine di tali cure prima di richiedere un parere per una soluzione alternativa, [omissis] con effetti benefici sul suo stato di salute», ha ravvisato il diritto al risarcimento del danno per l'omesso consenso informato, considerato di lieve entità e liquidato, pertanto, nella misura minima di euro 1.000,00, «tenuto conto dei modestissimi postumi temporanei connessi al trattamento terapeutico e della presumibile tenuità della sofferenza interiore patita a fronte di cure certamente assai poco invasive».

Il Tribunale di Milano (sent. n. 1257 del 16 febbraio 2023), non risultando fornita al paziente un'esaustiva informazione, ha tenuto conto dei criteri proposti dall'Osservatorio di Milano per la quantificazione del danno da lesione del diritto alla formazione di un consenso informato, in particolare considerato che: « - l'entità dei postumi conseguenti al trattamento non preceduto da idoneo consenso, secondo entrambe le prospettazioni proposte dai CTU, resta nell'ambito delle lesioni micropermanenti; - non risultano, né vengono allegati motivi per ritenere il paziente particolarmente vulnerabile per motivi di età, stato di salute o condizioni personali; - la violazione dell'obbligo informativo, per quanto risulta, è stata significativa».

Il giudice ha ritenuto equo liquidare il danno nella misura di euro 3.000,00.

Sempre il Tribunale di Milano (sent. n. 4627 del 1° giugno 2023), ritenendo la lesione al diritto di autodeterminazione «correttamente allegata in termini di privazione del tempo per avvicinarsi al percorso terapeutico e di “meglio predisporsi agli accadimenti”», in considerazione sia «della unicità dell'atto terapeutico», sia «dell'esito drammatico in cui il paziente è incorso nel breve periodo successivo (cfr. Cass. civ., sez. III, ord., (ud. 15 gennaio 2020) 10 giugno 2020, n. 11112)», sia dei criteri di liquidazione in questione, ha stimato «equo liquidare l'importo di euro 8.000,00 (scaglione di media entità tenuto conto della parziale informazione rilasciata, della rilevante invasività delle conseguenze dannose riportate, dalla parziale sofferenza allegata per la mancata informativa)».

Ed ancora, con sentenza n. 1107 del 31 marzo 2023, la Corte d'appello di Milano, accertata dal Tribunale la mancanza di un valido consenso informato, tenuto conto dei criteri equitativi in esame e della circostanza che il solo profilo di danno conseguenza tempestivamente allegato in primo grado dalla paziente atteneva «al profilo della sofferenza per non aver potuto formulare una scelta sulla base di una adeguata informazione», ritenuta detta violazione di media entità, ha liquidato, a tale titolo, l'importo di euro 5.000,00.

Nel decidere una controversia in tema di responsabilità medica da c.d. «nascita indesiderata», la Corte d'appello di Salerno (sent. n. 560 del 26 aprile 2023) ha reputato - anche alla luce dei criteri elaborati dall'Osservatorio di Milano - «condivisibile la liquidazione in via equitativa di tale voce di danno, così come effettuata dal Giudice di primo grado, nella misura di E 30.000,00 per ciascun genitore, dovendosi qualificare il danno subito dagli stessi come “danno all'autodeterminazione di eccezionale entità” per la gravissima sofferenza interiore conseguente al trauma provocato dalla nascita di un figlia affetta da una grave malformazione, non preceduta da adeguata informazione sulle sue reali condizioni di salute».

Infine, il Tribunale di Messina (sent. n. 1482 del 1° agosto 2023), ravvisata la lesione del «diritto all'autodeterminazione dell'attore in quanto tale, ossia ad affrontare i trattamenti medici con la dovuta consapevolezza», ha liquidato a tale titolo euro 5.000,00 «sulla base delle tabelle di Milano 2021, riconducendo il caso in esame alla lesione dell'autodeterminazione di media entità».

Si tratta di una panoramica giurisprudenziale esemplificativa delle decisioni che hanno applicato i criteri liquidatori in esame, potendosi attendere una sempre più ampia adesione al loro utilizzo.

In conclusione

A fronte dell’esigenza di evitare che, affidandosi ad un criterio equitativo puro, si dia luogo ad aleatorietà e disomogeneità delle liquidazioni nei diversi contesti territoriali, i criteri proposti dall’Osservatorio sulla Giustizia civile di Milano-Gruppo Danno alla persona si rivelano uno strumento, a disposizione degli operatori del diritto, estremamente utile per la quantificazione e il risarcimento del danno non patrimoniale da mancato/carente consenso informato in ambito sanitario, come riconosciuto dalla giurisprudenza di legittimità.

Questi criteri orientativi, adottabili come idoneo parametro di riferimento, si prefiggono lo scopo di agevolare il massimo livello di uniformità (dando luogo a risarcimenti omogenei a fronte di situazioni analoghe) e, con essa, una maggiore prevedibilità delle decisioni (che è un valore che contribuisce alla certezza del diritto) e, non da ultimo, una soluzione conciliativa delle controversie, favorendo una definizione stragiudiziale delle liti insorgende e insorte.

Guida all'approfondimento

• Colletti Elisa, Tabelle di Milano: l’evoluzione paranormativa dei criteri risarcitori tra adeguamenti e nuove prospettive, in Responsabilità Civile e Previdenza, fasc. 4, 1° aprile 2023, 1290.
• Mariotti Paolo, Caminiti Raffaella, Il punto di approdo della giurisprudenza di legittimità in tema di consenso informato, in IUS Responsabilità civile (ius.giuffrefl.it), 2 dicembre 2019.
• Mariotti Paolo, Caminiti Raffaella, Sottoscrizione di un modulo prestampato ed effettività del consenso informato, in IUS Responsabilità civile (ius.giuffrefl.it), 10 giugno 2024.
• Minicangeli Pierfrancesco, La liquidazione del danno alla persona: persistenti incertezze ed immutabili esigenze, in Diritto di Famiglia e delle Persone (Il), fasc.3, 1° settembre 2022, 1178.
• Perrino Stefania Pia, La responsabilità da inadempimento informativo terapeutico, in Responsabilità Civile e Previdenza, fasc. 4, 1° aprile 2023, 1344.
• Serpetti Antonio Bruno, Violazione dell’obbligo informativo in relazione alla lesione del diritto all’autodeterminazione e alla salute, in IUS Responsabilità civile (ius.giuffrefl.it), 4 agosto 2023.
• Spera Damiano, Le nuove tabelle milanesi per la liquidazione del danno non patrimoniale, in IUS Responsabilità civile (ius.giuffrefl.it), 5 giugno 2024.
• Spera Damiano, Liquidazione del danno non patrimoniale - Tabelle di Milano (2024), in IUS Responsabilità civile (ius.giuffrefl.it), 24 giugno 2024.