Abuso d’ufficio nella professione medica. Profili di incompatibilità tra attività pubblica e privata

È incompatibile la professione del medico dipendente del S.S.N. con la prestazione di attività di libero professionista in struttura privata accreditata con il S.S.N., o nella quale il medico abbia interessi privati suoi o di un suo prossimo congiunto, in maniera tale da poter creare situazioni di conflitto di interessi, qualora lo sviamento di clientela dalla struttura pubblica a quella privata, sia posta in essere al di fuori dell'obbligo di deontologia medica volto al perseguimento della salute del paziente ed in maniera intenzionalmente diretta a procurarsi un ingiusto vantaggio.

Presupposto storico della vicenda presa in esame dal supremo Collegio, è il caso del medico, dipendente di una struttura ospedaliera pubblica in posizione di primario, il quale, oltre a tali funzioni, svolgeva attività professionale anche in strutture private convenzionate con il S.S.N., nelle quali lo stesso si trovava in posizione di incompatibilità dovuta alla presenza di situazioni di privato interesse.

In particolare, la vicenda traeva origine da contestate condotte di sviamento della clientela ricevuta in qualità di medico pubblico dipendente nella struttura pubblica, verso strutture private dove lo stesso esercitava la professione sanitaria in forma di attività libero professionale, basato sul fatto della parziale diversità delle tecniche chirurgiche adottate e degli interventi effettuati.

I giudici della Corte di cassazione, esaminati i motivi di gravame proposti dalle parti, hanno evidenziato come la sentenza della Corte di appello fosse stata affetta da vizi, riguardanti sia la struttura argomentativa con la quale i giudici di appello mutavano orientamento rispetto a quelli del primo grado, sia la regola di giudizio adottata.

Il supremo Collegio osservava come la tecnica di giudizio utilizzata per riformare la sentenza di primo grado, non era contenuta entro i parametri dettati dall'art. 597 c.p.p.,sottolineando come il giudizio di appello, si debba basare sulla disamina degli errori in fatto o in diritto oggetto di lagnanza nell'atto di appello, in maniera tale da rendere inammissibile una valutazione autonoma della prova.

Il tema specifico della vicenda, ovvero i limiti della professione privata del sanitario pubblico, posti in relazione alla fattispecie dell'abuso di ufficio e all'individuazione delle situazioni di conflitto di interessi, che sono presupposto necessario alla perfezione di tale reato.

A tal proposito è da evidenziare come l'art. 323 c.p.(da ultimo modificato dalla legge 16 luglio 1997, n. 234), sia suscettibile di integrazione con i precetti contenuti nel testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato (d.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3), in particolare l'art. 13, dettante le regole che il pubblico dipendente deve osservare durante il servizio, è da interpretare in combinato disposto con quanto stabilito nell'art. 4, comma 7, della l. 30 dicembre 1991 n. 412, al fine di individuare le situazioni di conflitto di interessi che si possono determinare nell'esercizio della professione del medico dipendente del servizio sanitario nazionale.

La vicenda in commento, si presta al possibile esame dei profili di esercizio della libera professione da parte del medico dipendente del servizio sanitario nazionale.

Tale materia, trova regolamentazione in via principale nell'art. 4 della legge 30 dicembre 1991, n. 412, che consente l'esercizio della professione privata al medico del servizio sanitario nazionale, al di fuori dell'orario d'ufficio, sia all'esterno che all'interno della struttura dove esercita la professione pubblica, inibendo al sanitario di fornire prestazioni libero professionali nell'ambito di strutture private accreditate con il servizio sanitario nazionale, o con la partecipazione per quote in imprese ove si possa configurare una situazione di conflitto di interessi con il S.S.N.

La citata norma fornisce il quadro d'insieme generale delimitante le possibilità di impiego privato del medico dipendente pubblico, stabilendo che l'accertamento delle incompatibilità possa essere operato, su richiesta di qualunque parte interessata, dall'amministratore straordinario dell'unità sanitaria locale, organo al quale compete anche l'adozione dei provvedimenti che ne conseguono.

Tale norma ha carattere di specialità ed è inserita nella citata fonte normativa recante la rubrica Disposizioni in materia di finanza pubblica; più in particolare l'art. 4 contiene le disposizioni in materia sanitaria e il suo precetto, fornendo un quadro delle attività incompatibili con la prestazione lavorativa per il S.S.N., può essere considerata precetto integrativo della fattispecie penale di cui all'art. 323 c.p., con riferimento alla professione del medico.

Tale integrazione normativa, rende superfluo che vi sia da parte del S.S.N. un'ulteriore necessità di regolamentazione interna, attraverso la tipizzazione delle attività per le quali vi sarebbe obbligo di astensione.

Il combinato disposto dell'art. 4, con il d.P.R. 10 gennaio 1957 n. 3, Testo unico delle disposizioni concernenti lo statuto degli impiegati civili dello Stato, in particolare con l'art. 13 Comportamento in servizio, fornisce il quadro d'insieme delle condotte che possono creare situazioni di conflitto di interessi.

La categoria del conflitto di interessi, è espressione del primo comma dell'art. 13, d.P.R. 10 gennaio 1957, n. 3, secondo il quale L'impiegato deve prestare tutta la sua opera nel disimpegno delle mansioni che gli sono affidate curando, in conformità delle leggi, con diligenza e nel miglior modo, l'interesse dell'Amministrazione per il pubblico bene, potendosi configurare, alla luce della citata disposizione, una situazione di conflitto di interessi ogni qual volta il pubblico impiegato, non curi l'interesse dell'amministrazione di appartenenza, in quanto influenzato da fattori o interessi personali. Tale situazione è da distinguere, da quella della concorrenza tra imprese, nella quale ciascun concorrente fornisce una prestazione, che per caratteristiche tecniche, costi, e magari tempistiche, si pone in concorrenza con le altre secondo le leggi di mercato.

La categoria del conflitto di interessi è peraltro individuata anche nel codice di deontologia medica, in particolare nell'articolo 30, ove si stabilisce che il medico debba evitare qualsiasi condizione di conflitto di interessi nella quale il comportamento professionale possa risultare subordinato a indebiti vantaggi economici o di altra natura, essendo obbligato a dichiarare le situazioni di conflitto di interessi riguardanti sia aspetti economici che di altra natura che possono manifestarsi, anche con la pubblica amministrazione.

Tale disposizione ha funzione preventiva ed è finalizzata ad evitare che si possano cristallizzare situazioni in cui il medico si trovi a dover decidere, in contrasto, tra gli interessi della pubblica amministrazione e i suoi di natura personale.

La funzione general preventiva della norma prima citata e il modo in cui la stessa è formulata, non esaurisce la categoria del conflitto di interessi menzionata nell'art. 323 c.p., per la quale è richiesto ai fini della sua perfezione, che nell'oggetto del dolo, vi sia l'intenzione di recare a se o ad altri un ingiusto vantaggio patrimoniale ovvero quella di arrecare ad altri un danno ingiusto.

È quindi la decisione adottata dal medico che si trova in conflitto di interessi, che determina la perfezione o meno dell'abuso di ufficio.

Il momento di criticità della condotta individuato dai giudici del supremo Collegio, è l'aver fornito consigli terapeutici tali per cui i pazienti sarebbero stati indirizzati in una struttura convenzionata con il S.S.N., presso la quale il medico avrebbe avuto nell'ipotesi accusatoria, interessi personali.

L'individuazione della condotta dalla quale emerge il dolo richiesto ai fini della perfezione della fattispecie incriminatrice in questione, consistente nella consapevolezza della situazione di conflitto di interessi proprio o di un prossimo congiunto, deve passare attraverso l'analisi della finalità terapeutica della professione medica.

Infatti le scelte, e i conseguenti indirizzi terapeutici forniti dal medico al paziente, vanno posti in relazione al giuramento di Ippocrate, ovvero al dovere del medico di perseguire nell'esercizio della professione la salute del paziente, come bene primario.

Tale dovere, che discende tra l'altro dalla previsione contenuta nell'art. 32 della Costituzione, è tale per cui l'analisi del conflitto di interessi, va posto anche in relazione con essa, di tal che l'interesse privato va valutato sia in base alla direzione del consiglio terapeutico impartito, che ben potrebbe sfociare in una situazione in cui si verifica un ipotesi di conflitto di interessi ma nella quale però potrebbe individuarsi anche una decisione terapeuticamente corretta e conveniente per il paziente.

La valutazione che i giudici del supremo Collegio suggeriscono alla Corte di appello territoriale a cui rinviano gli atti per un nuovo giudizio, si basa sulla tenuta logica del giudizio che nasce dal raffronto tra il dovere primario del medico di perseguire la salute del paziente posto in relazione con quella che è la condotta nella quale si ravvisa lo sviamento delle clientela verso strutture che lo possano portare ad essere in posizione di conflitto di interessi, ovvero di incompatibilità con il S.S.N.

In particolare, quale sia l'incidenza che il consiglio del medico ha sulla scelta della struttura da parte dei pazienti, al fine di poter meglio determinare, l'eventuale forma di manifestazione del reato di abuso di ufficio, se consumata o tentata.

L'insegnamento interpretativo da trarre dalla decisione in commento, è nella intrinseca “giustizia” della scelta che il medico è chiamato ad operare, ovvero, da una parte incombe l'obbligo di perseguire il bene salute del paziente, oggetto di tutela da parte dell'art. 32 Cost., dall'altro il rispetto delle regole proprie della deontologia medica, e delle disposizioni che riguardano l'incompatibilità e il conflitto di interessi.