La stabilometria statica quale strumento di indagine in applicazione della Legge Balduzzi

In campo medico legale si presentano spesso casi in cui l'instabilità è il sintomo principale riferito dopo una distorsione del rachide cervicale: di qui l'esigenza di obiettivazione con metodo anche strumentale ai fini applicativi dell'art. 32 comma 3-ter e 3-quater della l. 27/2012.

Appare intanto utile una differenziazione nosologica tra il termine vertigine (definita correttamente come “illusoria sensazione di movimento” in senso lineare o rotatorio, vertigo degli A.A. anglosassoni) indicativa di danni all'apparato vestibolare, ed il termine instabilità (ottundimento o stordimento, dizziness degli A.A. anglosassoni) molto più spesso indicativa di alterazione del sistema di controllo posturale o delle varie fasi di compenso del Sistema Nervoso Centrale (SNC).

Il mantenimento ed il controllo della postura sono attività fondamentali per l'individuo e deriva dall'interazione combinata di diversi sistemi (vestibolare, propriocettivo e visivo) poi integrata a livello del tronco cerebrale, cervelletto, corteccia cerebrale.

Le prove vestibolari di primo e secondo livello sono utili al fine di diagnosticare il tipo e la sede di lesione (centrale o periferica) ma tali lesioni sono, fortunatamente, abbastanza poco frequenti nella comune pratica medico legale e responsabili di gravi danni vestibolari la cui trattazione esula da questa comunicazione.

Appare chiaro ai più che le difficoltà maggiori riguardano comunque la valutazione di situazioni meno complesse ma molto più frequenti nella pratica medico legale quotidiana: tipicamente nei casi di distorsione del rachide cervicale (DRC) con o senza trauma cranico minore non commotivo (tmc).

Sono proprio questi i casi in cui possono facilmente mancare o risultare scarsi quei riscontri obbiettivi necessari per esprimere una quantificazione più aderente alla criteriologia medico legale.

A tale scopo, confortati anche da recenti studi condotti in letteratura, si ritiene utile fornire le seguenti precisazioni:

1. A parte rari casi con coinvolgimento traumatico della coclea, la maggior parte degli autori ritiene che non sussista una valida comprovata relazione causale tra la DRC ed il danno vestibolare periferico o centrale che, ove presenti, presuppongono una condizione pre-esistente (anomalie delle arterie vertebrali) o una errata valutazione degli esami neuro-otologici di primo e secondo livello.

2. L'unico segno neuro-otologico ritenuto direttamente correlato a DRC con o senza tmc è la vertigine parossistica posizionale dovuta al distacco post-traumatico di otoconi.

3. Nella maggior parte di DRC (esclusi i pochi casi di vertigine parossistica posizionale dovuta al distacco post-traumatico di otoconi, peraltro di precipua diagnosticabilità clinica) la contrattura della muscolatura produce una modificazione del sistema dei propriocettori, che sono molto rappresentati nei fusi neuromuscolari della muscolatura cervicale indagabile proprio con la stabilometria statica.

La stabilometria statica, citata peraltro nell'autorevole “Guida orientativa per la valutazione del danno biologico” edita da Giuffrè sotto l'egida della SIMLA, consente, a parere di Autorevoli Autori (M. Bargagna, M. Canale, F. Consigliere, L. Palmieri, G. Umani Ronchi, A. Valtriani) e di valutare (tramite l'analisi del sistema vestibolo-spinale) in maniera obiettiva e strumentale (in particolare per le lesioni di lieve entità di cui alla Legge 27/2012, art. 32, commi 3-ter e 3-quater) la condizione di impairment dei propriocettori della muscolatura cervicale irritati dalla contrattura post-traumatica prodotta dalla distorsione dello stesso tratto del rachide.

In particolare, il soggetto è posizionato su una pedana al di sotto della quale sono posti alcuni trasduttori che rilevano gli spostamenti del centro di pressione del corpo ottenuti nelle diverse posizioni del paziente (una di queste prevede la inclinazione posteriore del capo – capo retroflesso). Il collegato software effettua l'analisi e la registrazione dei diversi parametri (lunghezza, superficie, velocità e frequenza di oscillazione) caratterizzanti la traccia (“gomitolo”) di tali spostamenti e consente di obiettivare e valutare l'eventuale presenza di disturbi dell'equilibrio relativi al sottosistema vestibolo-spinale.

Pertanto, la stabilometria statica di ultima generazione:

a) costituisce un esame non invasivo, di breve durata (circa 10 minuti) e non gravoso per il paziente;

b) è molto sensibile, riproducibile e confrontabile;

c) consente di rilevare e quantificare l'attività destabilizzante della componente propriocettiva cervicale e di seguire le variazioni della stessa in tempi successivi (controllo degli effetti della FKT) tramite le fasi del test ad occhi aperti, occhi chiusi e capo retroflesso ad occhi chiusi;

d) attraverso una funzione di interpolazione calcolata dal software assistito consente di individuare simulazioni, o franche esagerazioni del deficit di funzione; in questi casi la curva riprodotta da tale funzione ha un andamento sinusoidale (espressione di movimenti volontari asserviti ad una strategia) praticamente introvabile nei soggetti normali o con patologie dell'apparato posturale.

In conclusione si ritiene che per monitorare l'evoluzione della condizione di “impairment” si possa eseguire un test dopo circa 1 mese dal trauma (avvenuta dismissione del collare cervicale) onde ottenere un risultato che, se positivo, può giustificare un prolungamento del danno biologico temporaneo ed un secondo test dopo 3 mesi dal trauma. Al fine di individuare invece la persistenza di deficit che possano definirsi permanenti (essendo evidentemente risultato deficitario anche il sistema di compenso centrale), si ritiene che la sintomatologia simil vertiginosa vada valutata tassativamente dopo un congruo lasso temporale (6-8 mesi) dal trauma, ed una volta esclusa la sussistenza di un franco deficit vestibolare (mancato compenso?), si debba procedere alla valutazione stabilometrica al fine di ottenere un eventuale obbiettivo supporto all'attività medico legale nell'accertamento di quanto riferito e della sua valutazione quantitativa anche in caso di esclusione di esiti permanenti.

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