Ricorso ex art. 702-bis c.p.c. risarcimento danno ritardo diagnostico

Inquadramento.

La diagnosi intempestiva può essere causa di danni allorché sia dimostrato che, laddove la malattia fosse stata tempestivamente accertata, gli esiti sarebbero stati differenti; analogamente, sussiste il diritto al risarcimento del danno in capo al paziente (ovvero agli eredi dello stesso) laddove sia derivato un aggravamento della patologia ovvero il decesso in conseguenza dell'erronea diagnosi da parte del sanitario (si parla, in particolare, di diagnosi differenziale nel caso in cui medesimi sintomi e medesimi esami possano condurre ad una diversa diagnosi; in tale ipotesi, la responsabilità del sanitario sussiste ogni qualvolta sia dimostrato che approfondimenti diagnostici ed esami specifici avrebbero consentito a medico di formulare una diagnosi alternativa che, nel caso concreto, sarebbe stata salvifica o risolutiva per il paziente).

Fattispecie di responsabilità: casistica. 

Di particolare rilievo è la casistica in tema di tempestiva diagnosi delle patologie tumorali. Sussiste, ad es., responsabilità del sanitario (e della struttura ove lo stesso opera) per i danni derivati ad una paziente da una mastectomia allorché il medico abbia disatteso le linee guida ed abbia omesso di effettuare ulteriori e necessari accertamenti in presenza di fibromi (resi evidenti da un'ecografia): al riguardo, Trib. Milano 23.8.2016 riconosce, innanzitutto, la responsabilità del radiologo, per non aver prescritto ulteriori accertamenti che avrebbero consentito, secondo un criterio di preponderanza dell'evidenza, di intervenire tempestivamente sul tumore, e tanto sul presupposto che “la progressione del tumore rappresenta il prodotto di un equilibrio tra l'aggressività delle cellule neoplastiche e la risposta dell'ospite. Il volume del tumore e la velocità di crescita presentano una certa correlazione probabilistica con la sua aggressività e metastatizzazione”, sicché il ritardo diagnostico aveva comportato una progressione della malattia, con ricaduta negativa in termini di trattamento chirurgico mentre una corretta e tempestiva diagnosi, eseguita in occasione del controllo “avrebbe consentito di intervenire tempestivamente, così evitando il progressivo aumento di dimensioni del tumore”. La responsabilità viene poi estesa anche all'ospedale, per non aver garantito le necessarie prestazioni idonee ad evitare le lesioni subite dalla donna, violando quindi il dovere di diligenza ex art. 1176 c.c..

Con particolare riferimento alla dimostrazione del nesso di causalità (tra omessa o intempestiva diagnosi e danno lamentato), si veda poi Tribunale Frosinone 7 aprile 2017 che, richiamando un consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità, richiede la prova, sulla base di un giudizio contro fattuale, che, con alta probabilità logica- una condotta alternativa corretta avrebbe scongiurato l'evento danno così come verificatosi (Cass. III, n. 22894/2005, Cass. III, n. 4400/2004): in particolare, ivi viene riconosciuta la responsabilità del sanitario per non aver richiesto l'esecuzione di una TAC che sarebbe stata risolutiva per il paziente, evitandogli un intervento chirurgico inutile; il ritardo diagnostico, nel caso di specie, aveva influito sul decorso della malattia ritardando l'inizio del trattamento chemioterapico, incidendo sulla qualità di vita del paziente (la corretta prestazione medica con la tempestiva diagnosi non avrebbe evitato l'evento morte, ma avrebbe potuto ridurre o allungare il rischio relativo).

Sempre in punto di nesso causale, con sentenza Cass. III, n. 8461/2019 la Terza Sezione della S.C. ha riconosciuto come fondati due dei motivi proposti dai figli di una donna cui era stato diagnosticato in ritardo un carcinoma mammario in conseguenza del quale era deceduta: il primo riguarda l'errore in cui è incorso il giudice di secondo grado che aveva valutato l'errore soltanto con riferimento all'evento morte senza considerare le maggiori percentuali di sopravvivenza indicate nell'accertamento del CTU, mentre il secondo riguarda il mancato rispetto del principio "del più probabile che non", dato che dopo aver ritenuto sussistente la colpa del medico la Corte Territoriale aveva omesso di verificare se la morte dovesse essere ascritta alla condotta negligente del medico. La Corte ribadisce quanto già enunciato dalle Sezioni Unite nel 2008 (Cass. S.U., n. 576/2008), ovvero che "in tema di responsabilità civile, il nesso causale è regolato dal principio di cui agli artt. 40 e 41 c.p., Per il quale un evento è da considerare causato da un altro se il primo non si sarebbe verificato in assenza del secondo, nonché dal criterio della cosiddetta causalità adeguata, sulla base del quale, all'interno della serie causale, occorre dar rilievo solo a quegli eventi che non appaiano - ad una valutazione "ex ante" - del tutto inverosimili, ferma restando, peraltro la diversità del regime probatorio applicabile, in ragione dei differenti valori sottesi ai due processi: nel senso che, nell'accertamento del nesso causale in materia civile, vige la regola della preponderanza dell'evidenza o del "più probabile che non", mentre nel processo penale vige la regola della prova " oltre il ragionevole dubbio"; precisa altresì quanto affermato nella sentenza Cass. n. 20996/2012 ove era stato affermato il principio per cui "anticipare il decesso di una persona già destinata a morire perché afflitta da una patologia, costituisce pur sempre una condotta legata da nesso di causalità rispetto all'evento morte, ed obbliga chi attenuta al risarcimento del danno". Nel caso di specie è stata ritenuta erronea la decisione della corte d'appello che aveva valutato esclusivamente la sopravvivenza ulteriore della donna, laddove il carcinoma fosse stato tempestivamente diagnosticato, omettendo, invece la valutazione della parte dell'accertamento peritale da cui era desumibile la possibilità di sopravvivenza della donna, ove la diagnosi fosse stata tempestiva, a prescindere dalla durata della vita stessa.

Ancora si segnala, Cass. III, n. 21530/2021 che, rimarcando la necessità di procedere all'accertamento del nesso causale in caso di diagnosi tardiva secondo la regola del "più probabile che non" ovvero della "evidenza del probabile", verificando l'eziologia dell'omissione, e dunque se il comportamento doveroso sarebbe stato in grado di impedire o meno, l'evento lesivo, tenendo conto di tutte le risultanze del caso concreto, giudizio da ancorarsi non esclusivamente alla determinazione quantitativo-statistica delle frequenze di classe di eventi (cd. probabilità quantitativa), ma anche all'ambito degli elementi di conferma disponibili nel caso concreto (cd. probabilità logica), ha riconosciuto la responsabilità di una struttura sanitaria per il decesso di una paziente derivato dal ritardo diagnostico di un solo giorno della cd. "sindrome di Lyell", non soltanto sul dato statistico delle percentuali di sopravvivenza dei pazienti affetti da detta sindrome, oltre che sul giudizio controfattuale a fronte di una condotta omissiva, ma anche sulla scorta degli elementi concreti risultanti dalle espletate c.t.u. e dalle prove acquisite riguardo alla superficialità dell'anamnesi effettuata sin dal ricovero, da cui era derivata l'errata diagnosi e le conseguenti dimissioni della paziente, nonostante l'elevata temperatura corporea, per di più, previa somministrazione di un farmaco tale da abbatterne del 70% le probabilità di sopravvivenza.

Risarcimento del danno: an debeatur e criteri di liquidazione.

Per escludere la sussistenza del danno quale conseguenza del ritardo diagnostico non è sufficiente affermare che, quale che fosse stata l'epoca di accertamento della patologia, il paziente avrebbe comunque dovuto subire il medesimo intervento, dovendosi valutare gli effetti che un'anticipazione della diagnosi avrebbe potuto avere sul decorso della malattia. Invero, ove non si affermi la totale inutilità dell'intervento, non è sostenibile che la relativa anticipazione non potesse modificare in nulla, anche solo in termini di qualità della vita, la storia clinica del paziente (si pensi alla possibilità dell'adozione di terapie palliative, ovvero al paziente che, una volta appreso della patologia allo stadio terminale decida di intraprendere un percorso di vita finalizzato a godere quanto più possibile del tempo residuo).

La più recente giurisprudenza di legittimità ha, infatti, evidenziato che l'omissione della diagnosi di un processo morboso, ancorché terminale, assume rilievo causale non solo in relazione alla chance di vivere per un (anche breve) periodo di tempo in più rispetto a quello poi effettivamente vissuto, ma anche per la perdita da parte del paziente della chance di conservare, durante quel decorso, una «migliore qualità della vita» (cfr. Cass. III, n. 23846/2008 secondo cui “l'omissione della diagnosi di un processo morboso terminale, in relazione al quale si manifesti la possibilità di effettuare solo un intervento c.d. palliativo, determinando un ritardo della relativa esecuzione cagiona al paziente un danno già in ragione della circostanza  che nelle more egli non ha potuto fruirne, dovendo conseguentemente sopportare tutte le conseguenze di quel processo morboso, e in particolare il dolore che la tempestiva esecuzione dell'intervento palliativo avrebbe potuto alleviargli, sia pure senza la risoluzione del processo morboso”), intesa quale possibilità di programmare (anche all'esito di una eventuale scelta di rinunzia all'intervento o alle cure: cfr. Cass. III, n. 21748/2007) il proprio essere persona, e, quindi, in senso lato l'esplicazione delle proprie attitudini psico-fisiche in vista e fino a quell'esito (cfr. Cass. n. 23846/2008 cit.): in tal caso appare evidente che il danno risarcibile coincide prettamente con quello cd. esistenziale.

Il danno risarcibile può, dunque, coincidere anche con il pregiudizio derivante dalla perdita della chance di conservare, durante quel decorso, una migliore qualità di vita (così Cass., n. 7195/2014 cit.)

 Quanto alle voci di danno risarcibile appare evidente che, in linea teorica, sono configurabili tanto il danno biologico, quanto quello psichico, esistenziale, morale e da perdita di chance di sopravvivenza (tutti ricompresi nel globale danno non patrimoniale, unitariamente determinato). In ordine, poi, al danno patrimoniale si segnala la recente Cass. III, n. 21782/2015 secondo cui “nell'ipotesi di cure e interventi sperimentali effettuati all'estero da un paziente, all'esito della ripetuta ricomparsa di metastasi di una formazione neoplastica, le spese all'uopo sostenute dal paziente - sebbene suscettibili di parziale rimborso, ove fossero state osservate le procedure previste dall'art. 14 della l.r. Sicilia n. 27 del 1975 - non vanno ascritte alla fattispecie regolata dall'art. 1227, comma 2, c.c., giacché esse costituiscono l'ulteriore conseguenza del danno patrimoniale ascrivibile alla condotta dei medici precedentemente intervenuti e consistita nell'erronea diagnosi come "nevo a formazione benigna" di un melanoma, tanto più ove sussista l'assoluta urgentissima necessità - oltre che l'utilità - di tali cure praticate fuori del territorio nazionale”).

È appena il caso di precisare che, in base ad una certa impostazione, non sussiste danno biologico risarcibile a titolo differenziale allorché la diagnosi tempestiva non avrebbe consentito di evitare l'intervento (v. sul punto la motivazione di Corte Appello Campobasso 5 aprile 2017, ove si sottolinea altresì che va tenuto distinto il danno direttamente correlato all'omessa diagnosi da quello derivante dalla stessa malattia; si pensi in particolare alla riduzione o perdita della capacità lavorativa specifica). Opina diversamente Trib. Milano 23 agosto 2016 laddove, sul presupposto che l'intervento chirurgico resosi necessario a causa dell'intempestiva diagnosi era stato maggiormente demolitivo e più invalidante anche sotto un profilo estetico, riconosce il danno biologico in chiave differenziale concretandolo nel periodo di malattia biologico con invalidità temporanea parziale al 50% per 6 mesi ed individuando una invalidità permanente del 10%: il giudice milanese ha, in particolare, accertato l'efficienza eziologica della condotta rispetto all'evento in applicazione della regola di cui all'art. 41 c.p., così da ascrivere l'evento di danno interamente all'autore della condotta illecita;  successivamente, ha proceduto ad una personalizzazione al fine di valutare la diversa efficienza delle varie concause sul piano della causalità giuridica, “onde ascrivere all'autore della condotta un obbligo risarcitorio che non comprendesse anche le conseguenze dannose non riconducibili eziologicamente all'evento di danno, bensì determinate dal fortuito, come tale da reputarsi la pregressa situazione patologica del danneggiato che, a sua volta, non sia eziologicamente riconducibile a negligenza, imprudenza ed imperizia del sanitario”.

Sul punto, si segnala Cass. III, n. 10424/2019 secondo cui in caso di colpevole ritardo nella diagnosi di patologie ad esito infausto, l'area dei danni risarcibili non si esaurisce nel pregiudizio recato alla integrità fisica del paziente, né nella perdita di "chance" di guarigione, ma include la perdita di un ventaglio di opzioni con le quali scegliere come affrontare l'ultimo tratto del proprio percorso di vita, che determina la lesione di un bene reale, certo - sul piano sostanziale - ed effettivo, apprezzabile con immediatezza, qual è il diritto di determinarsi liberamente nella scelta dei propri percorsi esistenziali.