Atto di citazione con domanda di risarcimento del danno da emotrasfusione

La tutela del danneggiato da trasfusioni di sangue infette: risarcimento ed indennizzo

La menomazione della salute derivante da trattamenti sanitari può determinare una (o più) delle seguenti conseguenze: a) il diritto al risarcimento pieno del danno, riconosciuto dall'art. 2043 del codice civile, in caso di comportamenti colpevoli; b) il diritto a un equo indennizzo, discendente dall'art. 32 della Costituzione in collegamento con l'art. 2, ove il danno, non derivante da fatto illecito, sia stato subìto in conseguenza dell'adempimento di un obbligo legale; c) il diritto, a norma degli artt. 38 e 2 della Costituzione, a misure di sostegno assistenziale disposte dal legislatore, nell'ambito dell'esercizio costituzionalmente legittimo dei suoi poteri discrezionali, in tutti gli altri casi.

L'art. 1 della l.n. 210 del 1992 disciplina il diritto all'indennizzo a favore dei soggetti danneggiati da complicanze di tipo irreversibile a causa di vaccinazioni obbligatorie, trasfusioni e somministrazione di emoderivati.

Le ipotesi ivi previste sono assai varie, dal punto di vista tanto del tipo di danno, quanto dei soggetti indennizzabili. Circa il danno, si tratta di menomazioni permanenti, di qualsiasi tipo, da vaccinazioni obbligatorie, di infezioni da HIV, da somministrazione di sangue e suoi derivati e da epatite post-trasfusionale. Quanto ai soggetti, si tratta, a seconda dei casi, di persone giuridicamente obbligate, semplicemente necessitate o non obbligate al trattamento medico, di persone sottoposte al trattamento o di persone entrate in contatto con soggetti infetti per qualsiasi motivo, ovvero per ragioni attinenti all'esercizio di professioni sanitarie.

La disciplina apprestata dalla legge n. 210 del 1992 opera, evidentemente, su un piano diverso da quello in cui si colloca quella civilistica in tema di risarcimento del danno, compreso il cosiddetto danno biologico.Al fine di evidenziare la distanza che separa il risarcimento del danno dall'indennità prevista dalla legge denunciata, la Consulta ha osservato che, a differenza della responsabilità civile, che presuppone un rapporto tra fatto illecito e danno risarcibile e configura quest'ultimo, quanto alla sua entità, in relazione alle singole fattispecie concrete, valutabili caso per caso dal giudice, ... il diritto all'indennità sorge per il sol fatto del danno irreversibile derivante da epatite post- trafusionale, in una misura prefissata dalla legge. Ferma la possibilità per l'interessato di azionare l'ordinaria pretesa risarcitoria, il legislatore, nell'esercizio della sua discrezionalità, ha previsto una misura economica di sostegno aggiuntiva, in un caso di danno alla salute, il cui ottenimento dipende esclusivamente da ragioni obiettive facilmente determinabili, secondo parametri fissi, in modo da consentire agli interessati in tempi brevi una protezione certa nell'an e nel quantum, non subordinata all'esito di un'azione di risarcimento del danno, esito condizionato all'accertamento dell'entità e, soprattutto, alla non facile individuazione di un fatto illecito e del responsabile di questo (Corte cost. n. 423/2000).

Il sistema non esclude dunque la risarcibilità del danno per l'intero e in tutte le sue componenti, quando il comportamento della pubblica amministrazione integri gli estremi del fatto illecito extracontrattuale (ex art. 2043 c.c., ovvero ex art. 2050 c.c.) come da tempo riconosciuto dalla stessa giurisprudenza costituzionale (sentenza 24 aprile 1996 n. 118) e altresì dalla giurisprudenza comune (Cass. n. 11302/2011; Trib. Milano, 17 luglio 2013), che ha escluso il rapporto di specialità tra l'indennizzo di cui alla legge n. 210 del 1992 e la disciplina generale in tema di fatto illecito, sussistendo il quale pertanto la pubblica amministrazione sarà tenuta all'integrale risarcimento del danno (Cass. VIn. 17403/2014).

La responsabilità aquiliana del Ministero della Salute

Con le note sentenze dell'11 gennaio 2008 (nn. 576, 577, 581, 584), le Sezioni Unite della Suprema Corte hanno risolto numerose questioni problematiche postesi nell'ambito di controversie promosse da soggetti che avevano contratto infezioni a seguito di emotrasfusioni o di assunzione di prodotti emoderivati infetti.

E' stato in particolare affermato che il Ministero della salute è tenuto ad esercitare un'attività di controllo e di vigilanza in ordine (anche) alla pratica terapeutica della trasfusione del sangue e dell'uso degli emoderivati, e risponde ex art. 2043 c.c., per omessa vigilanza, dei danni conseguenti ad epatite e ad infezione da HIV contratte da soggetti emotrasfusi.

La responsabilità del Ministero della Salute, in ipotesi di contagio di epatite B o C o del virus HIV tramite emotrasfusioni, trova dunque il proprio fondamento in un comportamento omissivo e, cioè, nell'inosservanza colposa dei doveri istituzionali di sorveglianza, di direttive e di autorizzazione in materia di produzione e commercializzazione di sangue umano ed emoderivati, che competevano al Ministero da epoca anteriore all'entrata in vigore della legge n. 107/1990 contenente la disciplina delle attività trasfusionali e la produzione di emoderivati), in forza di un quadro normativo di carattere generale e specifico (cfr. artt. 1, 10, 21, 22 l. n. 592/1967, d.P.R. n. 1256/1971, l. n. 519/1973, l. n. 833/1978, d.l. n. 443/1987; d.m. Sanità 15 settembre 1972), funzionale all'eliminazione o quanto meno alla riduzione del rischio delle infezioni virali notoriamente insite nella pratica terapeutica delle trasfusioni di sangue e dell'uso di emoderivati; e ciò indipendentemente da eventuali profili ascrivibili ad altri enti nella loro attività di effettiva distribuzione e somministrazione dei suddetti prodotti (cfr. Cass. III, n. 11609/2005).

La colpa della P.A. rimane al riguardo integrata in ragione della violazione dei comportamenti dovuti di vigilanza e controllo, imposti dalle fonti normative più sopra richiamate, costituenti limiti esterni all'attività discrezionale ed integranti la norma primaria del neminem laedere di cui all'art. 2043 c.c., in base alle quali essa è tenuta ad un comportamento di vigilanza, sicurezza ed attivo controllo in ordine all'effettiva attuazione da parte delle strutture sanitarie addette al servizio di emotrasfusione di quanto loro prescritto al fine di prevenire ed impedire la trasmissione di malattie mediante il sangue infetto (cfr. Cass. n. 20765/2009, e, da ultimo, Cass. n. 11301/2011), non potendo considerarsi invero esaustiva delle incombenze alla medesima in materia attribuite la quand'anche assolta mera attività di normazione (emanazione di decreti, circolari, ecc.).

Lo snodo principale del ragionamento dei giudici di legittimità, ormai recepito dalla giurisprudenza di merito maggioritaria, è rappresentato dalla questione concernente il nesso di causalità, che si traduce nell'interrogativo se all'epoca del trattamento sanitario l'evento infettivo fosse prevedibile dalla pubblica amministrazione e conseguentemente evitabile attraverso l'espletamento degli obblighi di vigilanza imposti dalla legge e colpevolmente disattesi. Ed infatti, dinanzi ad un'ipotesi di responsabilità extracontrattuale colposa i profili che devono formare di oggetto di accertamento giudiziale attengono agli elementi costitutivi dell'illecito aquiliano e, segnatamente, al nesso eziologico tra la condotta omissiva e l'evento lesivo nonché alla colpevolezza, espressa in termini di prevedibilità dell'evento.

Gli arresti più recenti (Cass. VI, n. 2232/2016; Cass. III, n. 17685/2011; Cass. III, n. 9315/2010; contra, Cass. III, n. 10291/2015), prendendo consapevolmente le distanze dalle pronunce (Cass. III, n. 11609/2005) che valorizzavano, ai fini della prevedibilità e prevenibilità del rischio di contagio e dunque della sussistenza del nesso eziologico tra omissione colposa del Ministero e danno, il momento in cui la comunità scientifica aveva acquisito conoscenza dei virus HBV, HIV e HCV e dei relativi test identificazione (databile rispettivamente agli anni 1978, 1985 e 1988), e fornendo una rilettura della delle decisioni delle Sezioni Unite (Cass. S.U. n. 581/2008) (a proposito dell'unicità dell'evento lesivo dell'integrità fisica, di cui il contagio dei due virus isolati successivamente alla scoperta dell'HBV da parte della comunità scientifica costituirebbero mere forme di manifestazione patogena), hanno osservato, proprio alla luce delle innumerevoli disposizioni normative impositive di compiti di vigilanza e controllo in ordine alla sicurezza della preparazione e utilizzazione di emoderivati, e della giurisprudenza di merito in materia, come fosse già ben noto, sin dalla fine degli anni '60 e dunque non eccezionale o imprevedibile, il rischio di trasmissione di epatite virale, atteso che la rilevazione (indiretta) del virus era già all'epoca possibile mediante la determinazione delle transaminasi ALT ed il metodo dell'Anti-HbcAg, ... e come sin dalla (seconda) metà degli anni '60 fossero esclusi dalla possibilità di donare il sangue coloro i cui valori delle transaminasi e delle OPT - indicatori della funzionalità epatica - fossero alterati rispetto ai limiti prescritti. Tanto è vero che lo stesso Ministero, con sue circolari n. 1188 del 30 giugno 1971, 17 febbraio e 15 settembre 1972, ha poi disposto la ricerca sistematica dell'Antigene Australia nei donatori e con circolare n. 68/1978 ha reso obbligatoria la ricerca della presenza dell'antigene dell'epatite B in ogni singolo campione di sangue o plasma.

E' pertanto irrilevante, al fine di escludere la responsabilità del convenuto, la circostanza che, all'epoca della trasfusione (eseguita dopo la metà degli anni '60), non esistessero i markers specifici per l'HCV (vds. ancora Cass. n. 18520/2018; Cass. n. 18521/2018).

Alla stregua dei criteri di accertamento del nesso causale dettati dagli artt. 40 e 41 c.p., mitigati dal criterio c.d. della causalità adeguata e applicati secondo la regola della preponderanza dell'evidenza o del 'più probabile che non', una volta accertata l'omissione, da parte del Ministero, delle attività doverose con riferimento alle cognizioni scientifiche esistenti all'epoca di produzione del preparato, ed accertata l'esistenza di una patologia da virus HIV, HBV o HCV in soggetto emotrasfuso o assuntore di emoderivati, può ritenersi, in assenza di altri fattori alternativi, che tale omissione sia stata causa dell'insorgenza della malattia e che, per converso, la condotta doverosa del Ministero, se fosse stata tenuta, avrebbe impedito il verificarsi dell'evento' (Cass. n. 8430/2011 cit.).

Questioni in tema di prescrizione dell'azione risarcitoria

La responsabilità del Ministero della salute per i danni conseguenti ad infezioni da virus HBV, HIV e HCV contratte da soggetti emotrasfusi è, dunque, di natura extracontrattuale non configurandosi un contatto sociale tra il Ministero e i singoli individui sottoposti a trasfusione, ma, al più, tra questi e le singole strutture in cui la trasfusione è stata operata (e che, eventualmente, potrebbero risponderne a titolo contrattuale), né essendo ipotizzabili figure di reato (epidemia colposa o lesioni colpose plurime) i cui elementi materiali non risultano integrati in tali fattispecie; ne consegue che il diritto al risarcimento del danno da parte di chi assume di aver contratto tali patologie per fatto doloso o colposo di un terzo è soggetto al termine di prescrizione quinquennale (ai sensi dell'art. 2947 comma 3 c.c.) (ex multis, Cass. n. 20882/2018; Cass. n. 6213/2016 è invece soggetta al più elevato termine previsto per il reato di omicidio colposo di cui all'art. 589 c.p. l'azione risarcitoria promossa, iure proprio, dai congiunti della persona deceduta a causa delle patologie contratte in occasione dell'infusione di sangue ed emoderivati. Il dies a quo coincide in tal caso col decesso della vittima).

Tale termine decorre poi, a norma degli artt. 2935 e 2947 primo comma c.c. non dal giorno in cui il terzo determina la modificazione causativa del danno o dal momento in cui la malattia si manifesta all'esterno (trattasi peraltro di malattie lungo latenti o paucisintomatiche), bensì da quello in cui tale malattia viene percepita o può essere percepita, quale danno ingiusto conseguente al comportamento del terzo, usando l'ordinaria diligenza e tenendo conto della diffusione delle conoscenze scientifiche(principio c.d. della rapportabilità causale), a tal fine coincidente di norma, non con la comunicazione del responso della Commissione medica ospedaliera di cui all'art. 4 legge 210/92, bensì al più tardi con la proposizione della relativa domanda amministrativa (Cass. S.U, n. 576/2008; Cass. III, n. 11301/2011 e 11302/2011; Cass. III, n. 19997/2013; Cass. VI n. 17403/2014; Cass. III, n. 8645/2016).

Il termine di presentazione della domanda di indennizzo costituisce dunque quello ultimo preclusivo, più favorevole al danneggiato, essendo evidente che a quella data si è conseguito un apprezzabile grado di consapevolezza (non essendo richiesta la certezza) sugli elementi costitutivi della fattispecie risarcitoria, cioè il danno, l'evento produttivo di esso e il nesso causale, oltre alla colpa dell'amministrazione, che può essere prefigurata alla stessa stregua del quadro patologico riferito alla somministrazione di sangue infetto.

La prescrizione può tuttavia decorrere anche da un momento antecedente alla presentazione della domanda di indennizzo ove sia positivamente provato che il danneggiato abbia avuto anteriormente una chiara e completa consapevolezza degli elementi costitutivi dell'illecito, sufficiente per intraprendere l'azione risarcitoria (Cass. VI, 17403/2014, cit.), o abbia comunque avuto la possibilità di acquisire, con l'uso dell'ordinaria diligenza, tutte le informazioni necessarie a tutelare la propria posizione, sia direttamente, sia per il tramite dei sanitari che lo hanno avuto in cura (Cass. VI, ord. n. 16550/2013).

Lo scomputo dell'indennizzo ex lege n. 210/1992

Si è ormai affermato l'indirizzo giurisprudenziale che ammette lo scomputo integrale dell'indennizzo corrisposto al danneggiato ai sensi della legge 210/92 dalle somme al medesimo liquidabili a titolo risarcitorio dei danni per il contagio del virus epatico, posto che, in caso contrario, la vittima si avvantaggerebbe di un ingiustificato arricchimento godendo, in relazione al fatto lesivo del medesimo interesse tutelato, di due diverse attribuzioni patrimoniali dovute dallo stesso soggetto (il Ministero della Salute) e aventi causa dal medesimo fatto (trasfusione di sangue o somministrazione di derivati) cui direttamente si riferisce la responsabilità del soggetto tenuto al pagamento (Cass. S.U. n. 584/2008; Cass. III, n. 6573/2013).  A tal fine occorre accertare se siano state fornite al danneggiato informazioni idonee a consentirgli il collegamento con la causa della patologia e se lo stesso sia stato quindi posto in condizione di assumere tali conoscenze (Cass. 6-3, ord. n. 33169/2018; Cass. 6-3, ord. 24164/2019).

Lo scomputo dell'indennizzo ex lege n. 210/1992

Con la sentenza n. 4309/2019, la terza sezione civile della Suprema Corte ha ribadito il principio predicativo dell'operatività della compensatio fra indennizzo ex lege 210/92 e risarcimento, anche laddove non sussista apparente coincidenza tra responsabile del danno e soggetto erogatore dell'indennizzo, allorquando possa comunque escludersi che, per effetto dello scomputo, si determini un ingiusto vantaggio per il responsabile benché la l. n. 210/1992 non preveda un meccanismo di surroga e rivalsa in favore di chi ha erogato l'indennizzo. Ed infatti, sebbene l'erogazione dell'indennizzo, originariamente gravante sul Ministro, sia stata successivamente demandata alle Regioni per effetto dell'art. 114 d.lgs. n. 112/1998, le Regioni operano nell'ambito delle funzioni di tutela pubblica della salute che sono proprie del SSN di cui costituiscono articolazioni anche le Aziende sanitarie locali, alimentate con finanziamenti che dallo Stato vengono trasferiti alle Regioni stesse. Non sussiste, pertanto, quella situazione di “alterità” tra soggetto danneggiante e soggetto erogante la provvidenza che nell'ottica delle pronunce delle Sezioni Unite del 2018 (Cass. S.U. n. 12564/2018 , Cass. S.U., n. 12565/2018, Cass. S.U., n. 12566/2018, Cass. S.U., n. 12567/2018) giustifica la necessità di un meccanismo di surroga o rivalsa volto a neutralizzare un indebito vantaggio in favore del terzo responsabile.

La compensatio lucri cum damno presuppone tuttavia che l'indennizzo sia già stato corrisposto o sia quanto meno determinato, in base agli atti di causa, nel suo preciso ammontare, posto che l'astratta spettanza di una somma suscettibile di essere compresa tra un minimo e un massimo, a seconda della patologia riconosciuta, non equivale alla sua corresponsione e non fornisce elementi per individuarne l'esatto ammontare, né il carattere predeterminato delle tabelle consente di individuare, in mancanza di dati specifici a cui è onerato chi eccepisce (Cass. VI, n. 20119/2014) il lucrum, il preciso importo da portare in decurtazione del risarcimento (Cass. VI, n. 14932/2013).