Valutazione medico-legale del danno nella persona anziana: effetti della Consensus Conference e suo inserimento nelle buone pratiche clinico-assistenziali

Il documento della Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni (SIMLA) relativo alla

“Consensus conference: valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana” è stato recentemente inserito nel Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) come “buona pratica clinico-assistenziale”, assumendo le caratteristiche previste dall'art. 5 della Legge Gelli-Bianco e diventando patrimonio tecnico-applicativo nella quotidiana attività di tutti i medici legali che si occupano di valutazione del danno alla persona.

Lo scopo della Consensus Conference è stato quello di risolvere diverse criticità proprie dell'attività medico-legale sulla valutazione del danno biologico nella persona anziana, ed è stata realizzata con gli obiettivi primari di migliorare la conoscenza in ordine a tale accertamento e definirne la prassi mediante un linguaggio comune, con particolare riferimento al contesto normativo della responsabilità civile.

All'esito di una revisione sistematica della letteratura e dell'applicazione di una rigorosa metodologia di ricerca del consenso, il documento è riuscito a fornire importanti indicazioni, in particolare relativamente alla ricostruzione dello stato anteriore e alla personalizzazione della valutazione, per cui tra le conclusioni più qualificanti del documento si ribadisce come ogni persona anziana, nonostante le fragilità e preesistenze che la rendono anche vulnerabile, possieda comunque il proprio “100”, a cui la valutazione del danno deve essere sempre riferita.

L'aver inserito questo documento fra le buone pratiche cliniche da osservare nel corretto esercizio della professione medico-legale, ai sensi degli articoli 5, 6 e 7 della legge 24/2017 comporta che una valutazione del danno nell'anziano effettuata in dispregio di quanto la Consensus Conference ha affermato possa rappresentare l'evidenza di una responsabilità del professionista il quale, se dal fatto ne deriva un pregiudizio, si espone ad una richiesta di risarcimento che non solo risulterebbe legittima ai sensi dell'art. 5 ma creerebbe anche i presupposti per rendere operativo quanto prevede la stessa legge ai sensi del comma 3 dell'art. 7.

Con la determina del 23 settembre 2021 il Ministero della Salute ha pubblicato l'elenco aggiornato delle società scientifiche e associazioni tecnico–scientifiche delle professioni sanitarie in attuazione dell'art. 5 della legge 8 marzo 2017, n. 24 (la cosiddetta Legge Gelli-Bianco) e del decreto ministeriale 2 agosto 2017.
Tra le 410 società e associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie figura anche la SIMLA, Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, il cui documento relativo alla Consensus Conference “Valutazione del danno biologico nella persona anziana” pubblicato a giugno 2020 sull'International Journal of Legal Medicine, previa approvazione del CNEC (Centro Nazionale per l'Eccellenza Clinica, la Qualità e la Sicurezza delle Cure), è stato inserito nel Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell'Istituto Superiore di Sanità (ISS) come “buona pratica clinico-assistenziale”.

Il documento (in allegato) assume così le caratteristiche previste dalla predetta Legge Gelli-Bianco in relazione al suo art. 5, ovvero in mancanza di Linee Guida nel SNLG, gli esercenti la professione sanitaria “si attengono alle buone pratiche clinico-assistenziali”, diventando patrimonio tecnico-applicativo nella quotidiana attività di tutti gli specialisti in medicina legale che si occupano di valutazione del danno alla persona.

L'idea della realizzazione di una Consensus Conference sulla valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana nasce con lo scopo di risolvere diverse criticità proprie dell'attività medico-legale, le cui radici sono correlate in primo luogo all'invecchiamento della popolazione, per cui solo nel nostro Paese le proiezioni ISTAT indicano un picco di invecchiamento atteso per il 2045-2050 di circa il 34% della popolazione di ultrasessantacinquenni (ISTAT. Il futuro demografico del paese. Previsioni regionali della popolazione residente al 2065 (base 1.1.2017), 2018).

L'invecchiamento della popolazione comporta inevitabilmente anche un aumento del numero di persone anziane che subiscono lesioni traumatiche, i cui dati in Italia provenienti dalle vittime di incidenti stradali (ACI-ISTAT), di incidenti domestici (ISTAT. Gli incidenti domestici) e dagli accessi in Pronto Soccorso (Istituto Superiore di Sanità. Sorveglianza di Pronto Soccorso degli Incidenti e della Violenza. Rapporto tecnico finale progetto SINIACA-IDB) indicano aumenti significativi tra le vittime ultrasessantacinquenni negli ultimi anni.

L'invecchiamento della popolazione e l'associato aumento dei traumi subiti dalle persone anziane si ripercuote non solo sui costi diretti e indiretti per l'assistenza sanitaria, ma anche sull'attività medico-legale e di conseguenza anche sulla valutazione del danno biologico.

Nella persona anziana le problematiche inerenti all'accertamento del danno biologico sono legate sia alle modificazioni fisiopatologiche e funzionali che caratterizzano l'invecchiamento, sia alla eterogeneità degli anziani stessi in termini di validità psico-fisica. Inoltre, se si considera che il valore percentuale del danno biologico riportato nelle tabelle di legge e nei barème è valido nel caso in cui la menomazione si realizzi in un soggetto che non ha pre-esistenze tali da aggravarne o sminuirne le conseguenze, ovverosia in riferimento alla vita media di una persona, rappresentando in concreto quello spettro di attività che mediamente una persona per effetto di quella menomazione non è più in grado di svolgere, è evidente che la valutazione del danno biologico nella persona anziana presenta delle problematiche peculiari.

In questo contesto è stata realizzata la Consensus Conference sulla valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana, con gli obiettivi primari di migliorare la conoscenza in ordine all'accertamento medico-legale del danno biologico nella persona anziana e definire la prassi dell'accertamento medico-legale mediante un linguaggio comune (Consensus Conference Valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana. Documento definitivo di consenso. Bologna, 8 giugno 2019)

Seppure buona parte delle indicazioni emerse possano essere utili in diversi contesti di valutazione del danno biologico, il documento riguarda la valutazione del danno biologico con particolare riferimento al contesto normativo della responsabilità civile.

Da un punto di vista metodologico, è stato realizzato in accordo agli standard definiti dal Consensus Development Program del National Institutes of Health (National Institutes of Health. Consensus Development Program. http://consensus.nih.gov.bibliopass.unito.it/ABOUTCDP.Htm) e dall'Istituto Superiore di Sanità (Candiani G. et Al. Come organizzare una conferenza di consenso. Manuale Metodologico, Roma, 2009) e rappresenta in assoluto il primo documento realizzato attraverso lo strumento della Consensus Conference per redigere indicazioni in ambito medico-legale.

Come riportato nel Manuale metodologico dell'Istituto Superiore di Sanità, le “conferenze di consenso" rappresentano uno degli strumenti disponibili per raggiungere, attraverso un processo formale, un accordo tra diverse figure rispetto a questioni sanitarie particolarmente controverse e complesse, in merito alle quali non esiste condivisione di opinioni e che spesso portano a forte disomogeneità di comportamenti sul piano clinico, organizzativo e gestionale dell'assistenza sanitaria” (Istituto Superiore di Sanità, SNLG, Manuale metodologico, come organizzare una Conferenza di Consenso, 2013).

Tale metodologia ha lo scopo di produrre raccomandazioni basate sull'evidenza e prevede due fasi: una di “preparazione” e una di “celebrazione”. Nella fase di preparazione vengono nominati i protagonisti della Consensus delineando i rispettivi compiti (il Comitato Promotore, che promuove la conferenza e formula i quesiti; il Comitato Tecnico-Scientifico, che fornisce le indicazioni metodologiche per la revisione della letteratura e per la preparazione delle relazioni; la Segreteria Scientifica, che effettua la revisione della letteratura e gli Esperti, che forniscono alla Giuria la sintesi delle evidenze). La fase di celebrazione, invece, prevede l'esposizione pubblica delle relazioni degli Esperti e il successivo dibattito. Al termine della discussione, la Giuria, composta solitamente da 15-20 membri e coordinata da un Presidente, si riunisce a porte chiuse e redige un documento preliminare di consenso, mentre il documento definitivo viene poi redatto dalla Giuria nei mesi successivi alla celebrazione.

La preparazione della Consensus Conference sulla valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana ha richiesto complessivamente due anni, dal 2017 al 2019.
Nella prima fase è avvenuta la revisione della letteratura ed elaborazione dei quesiti, che riguardavano diverse tematiche inerenti la valutazione del danno biologico nella persona anziana.

Tematiche inerenti la valutazione del danno biologico nella persona anziana su cui vertono i quesiti della Consensus Conference:

1. prove/evidenze che gli esiti (conseguenze) di una lesione traumatica differiscono nella popolazione anziana e loro rilevanza in tema di valutazione del danno biologico;

2. ricostruzione e valutazione dello stato anteriore;

3. prassi della visita medico-legale;

4. valutazione multidimensionale (VMD) e scale.

Per ciascuna delle aree tematiche e relativi quesiti è stata realizzata una revisione sistematica della letteratura con correlata sintesi delle evidenze e valutazione della qualità delle evidenze.

Relativamente alla fase successiva di “celebrazione”, la Consensus Conference si è svolta a Bologna l'8 giugno 2019, giornata al termine della quale la Giuria si è riunita e ha redatto il documento preliminare di consenso; seguito dal documento definitivo di consenso nei mesi successivi (Ingravallo F. et Al., Medico-legal assessment of personal damage in older people: report from a multidisciplinary consensus conference, Int J Leg Med, 2020).

Tra le peculiarità segnalate dagli esperti, che qui si sottolineano, vi erano la ricostruzione dello stato anteriore e la personalizzazione della valutazione, con particolare riferimento agli esiti funzionali in termini di autonomie e non semplice valutazione della lesione/menomazione.

Per quanto riguarda la valutazione dello stato anteriore sono stati presi in considerazione sia i contributi provenienti dai database biomedici sia i contributi dottrinari, da cui emerge che la ricostruzione dello stato anteriore rappresenta un elemento irrinunciabile per qualsiasi operazione valutativa medico-legale.

Come riportato dai risultati della Consensus Conference, non è ammissibile valutare solo la menomazione senza tenere conto degli effetti che essa determina sulla stabilità e cenestesi della persona anziana. Infatti, una singola lesione, anche di modesta entità, in una persona anziana può avere ripercussioni fisiche e psichiche maggiori che in una persona giovane (Serrao E., Il danno risarcibile per responsabilità medica, Giur Mer 11:2321-2337, 2006; Buzzi F, et al., Linee Guida per la valutazione del danno alla persona in ambito civilistico. Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni, Giuffrè Editore, Milano, 2016; Chindemi D., Il risarcimento del danno non patrimoniale nel nuovo

codice d

Quando si parla di ricostruzione dello stato anteriore si intende la necessità di indagare ciò che la persona era in grado di fare prima della lesione (Ronchi E., Mastroroberto L., Genovese U., Guida alla valutazione medico-legale dell'invalidità permanente in responsabilità civile e nell'assicurazione privata contro gli infortuni e le malattie, Giuffrè Editore, Milano, 2015), comprendendo i fattori clinici (sedentarietà, stato nutrizionale e autonomia nell'alimentarsi, disturbi della memoria), l'autonomia nelle attività di vita quotidiana, negli spostamenti, nell'abbigliamento, nell'igiene personale e/o lo svantaggio sociale, l'anamnesi scolastica e lavorativa, nonché eventuali condizioni patologiche (malformazioni, postumi di precedenti lesioni/malattie) e la fragilità (Ronchi E. e Morini O., Riflessioni in tema di “stato anteriore” nella valutazione del danno biologico, Riv It Med Leg., 1992).

In merito, la Giuria della Consensus Conference concludeva che è raccomandata una valutazione che tenga conto della performance fisica e cognitiva della persona anziana prima dell'evento traumatico e che i criteri di valutazione devono rappresentare l'effettivo grado di riduzione dello stato psicofisico anteriore e non devono necessariamente essere vincolati a indicazioni di barème costruiti sul riferimento quantitativo di singole menomazioni su una teorica integrità (Consensus Conference Valutazione medico-legale del danno biologico nella persona anziana. Documento definitivo di consenso, Bologna, 8 giugno 2019).

La valutazione del danno nella persona anziana è da sempre un argomento di accesso dibattito, prima ancora dell'affermarsi del concetto di danno biologico.

Prima dell'introduzione del concetto di validità secondo Gerin, per la valutazione del danno si faceva riferimento esclusivamente alla riduzione della capacità lavorativa, ovverosia esisteva il presupposto al risarcimento a seguito di danno alla persona solo qualora il pregiudizio fisico/lesivo subito dal soggetto era tale da determinare una riduzione della sua capacità di produrre reddito. Successivamente, con il recepimento delle interpretazioni del valore dell'uomo secondo Gerin, iniziava una operazione giuridica che culminava con la Sentenza 184 del 1986 della Corte di Cassazione, fondamento del danno alla persona moderno italiano, secondo la quale il danno evento era considerato il pregiudizio alla salute della persona, piuttosto che la capacità di produrre utilità economiche.

Ma se da un lato a questa progressiva evoluzione del concetto di danno è corrisposto un più equo risarcimento del danno alla persona, considerando le ripercussioni della menomazione in tutti gli ambiti della vita della persona e non solo in quello lavorativo, dall'altro tale evoluzione non è stata evidentemente di per sé sufficiente a dirimere le criticità connesse all'accertamento e alla valutazione del danno nella persona anziana.

Il primo punto su cui occorre riflettere è se sia possibile identificare un'integrità psicofisica nella persona anziana, poiché se così non fosse, si ricadrebbe di nuovo nella stessa criticità che era presente ai tempi in cui il danno era identificato con la riduzione della capacità lavorativa.

Il danno biologico che occorre valutare e risarcire nella persona anziana come conseguenza di un fatto da responsabilità di terzi rappresenta la diminuzione della capacità di vivere la vita che aveva il soggetto al momento del sinistro. Ed uno dei punti a nostro avviso più qualificanti delle conclusioni alle quali è giunta la Consensus Conference è quello in cui si afferma che la persona anziana, nonostante le sue fragilità ed eventuali preesistenze patologiche che lo rendono anche vulnerabile, possiede comunque il proprio “100”, composto dalle abilità e disabilità che consentono a questa specifica persona di svolgere determinate attività, ed è dunque a questo “100” che la valutazione del danno deve essere sempre riferita, valutando in sostanza la misura di questa sua specifica compromissione per effetto del danno subito (Papi L., Lo stato anteriore e le macromenomazioni. In: Comandè G., Domenici R., La valutazione delle micropermanenti profili pratici e di comparazione, Pisa, 2005).

Lo stesso Bargagna sottolineava come «nel caso di compromissione della integrità psico-fisica preesistente, anche se grave ed altamente menomante, restano altri attributi che, opportunamente adattati, possono consentire ancora un'esistenza più o meno accettabile. Questa condizione può essere considerata un “cento esistenziale”».

Ciò è di particolare rilevanza nella persona anziana, poiché nella valutazione del danno in responsabilità civile è necessario un appropriato adattamento della criteriologia valutativa, che non può limitarsi a quantificare gli esiti di lesioni che si sarebbero mediamente verificati in una persona giovane o in un adulto in buone condizioni generali, attraverso l'applicazione di percentuali standardizzate, ma deve ricomprendere quanto pertinente all'effettiva e complessiva variazione dello stato anteriore causalmente ascrivibile all'illecito.

Per quanto riguarda la fase valutativa, la maggiore complessità si rinviene nella valutazione delle preesistenze e di quei casi nei quali esiste un rilevante divario tra l'entità della lesione e l'entità degli esiti funzionali.

In merito al primo aspetto, se i sostenitori della teoria del danno differenziale ritengono che il criterio di valutazione differenziale debba essere applicato solo in caso di lesioni concorrenti con le pregresse menomazioni, nella pratica di queste valutazioni il confine tra coesistente e concorrente diventa estremamente labile e l'applicazione di questa metodologia di valutazione diventa irrealistica: esempi paradigmatici in questo contesto sono la menomazione di un piede in un soggetto non vedente; la menomazione di una mano in un soggetto paraplegico; o una lesione legamentosa del ginocchio in un soggetto affetto da diabete, ipertensione e poliartopatia, ove è evidente che tali condizioni non possono considerarsi semplici coesistenze ininfluenti ai fini della valutazione del danno (Responsabilità medico-sanitaria e risarcimenti. Quali nuovi scenari dopo le sentenze del “San Martino 2019” e la pandemia Covid-19?, L. Berti, M. Bona, S. Bonziglia, R. Caminiti, A. De Nicolò, M. Hazan, P. Mariotti, F. Marozzi, F. Martini, L. Mastroroberto, E. Pedoja, G. Ponzanelli, M. Rodolfi, E. Ronchi, D. Spera, P. Ziviz, D. Zorzit, Giuffrè Editore 2021).

In merito al secondo aspetto, è necessario considerare come nella persona anziana anche una lesione lieve può comportare delle conseguenze menomative rilevanti, anche a prescindere dal grado di compromissione iniziale della persona: paradigmatico risulta il caso del danno all'anziano fragile, affetto da diverse patologie e da segni di involuzione cerebrale ma sostanzialmente autosufficiente, al punto di essere in grado di camminare da solo per la strada, che accidentalmente investito riporta la frattura di quattro metatarsi. Tale lesione, concorrendo con lo stato anteriore, determina un precipitare delle condizioni che decadono fino alla perdita totale dell'autonomia anche per gli atti elementari della vita quotidiana, portando la persona a diventare totalmente dipendente da terzi. In questo caso non è possibile valutare il danno nell'ambito delle micropermanenti perché l'obiettivo è la valutazione della quantificazione della misura in cui si è permanentemente ridotta la validità che aveva l'anziano al momento del sinistro.

E diventa così legittimo affermare che in tali valutazioni il valore numerico non è frutto di una elaborazione ragionieristica di quanto è riportato nelle tabelle, ma rappresenta la misura in cui, temporaneamente o permanentemente, la lesione o la menomazione hanno ridotto la capacità del soggetto anziano di vivere la vita di tutti i giorni come avveniva prima del fatto illecito.

All'esito di una revisione sistematica della letteratura e dell'applicazione di una rigorosa metodologia di ricerca del consenso, il documento della Consensus Conference sulla valutazione del danno nell'anziano è riuscita a fornire alcune indicazioni metodologiche circa la modalità di accertamento e di valutazione del danno nella persona anziana.

Sono auspicabili ulteriori studi che prendano in considerazione l'eterogeneità della popolazione anziana e che indaghino in maniera sistematica il rapporto tra esiti e condizione precedente al trauma, nonché studi di validazione nel contesto medico-legale di strumenti utilizzabili per valutare oggettivamente il funzionamento delle persone anziane.

Ma ci preme anche sottolineare che l'aver inserito questo documento fra le buone pratiche cliniche da osservare nel corretto esercizio della professione medica e, nello specifico, di quella medico legale, crea evidentemente un vincolo, proprio ai sensi degli articoli 5, 6 e 7 della legge 24/2017, e non è azzardato affermare che una valutazione del danno nell'anziano effettuata in dispregio di quanto la Consensus Conference ha affermato possa rappresentare l'evidenza di una responsabilità del professionista che, se dal fatto ne deriva un pregiudizio a chi che sia, si espone in tal modo ad una richiesta di risarcimento che non solo risulterebbe legittima ai sensi dell'art. 5 ma creerebbe anche i presupposti per rendere operativo quanto prevede la stessa legge ai sensi del comma 3 dell'art. 7.