Accertamento della causa dell'evento: necessaria ricostruzione di tutti gli elementi fattuali e scientifici

In tema di responsabilità professionale del sanitario, nella ricostruzione del nesso eziologico tra la condotta omissiva del sanitario e l'evento lesivo, non si può prescindere dall'individuazione di tutti gli elementi concernenti la “causa” dell'evento morte del paziente, giacché solo conoscendo, in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici, il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia, è poi possibile analizzare la condotta omissiva colposa addebitata al sanitario, par effettuare il giudizio controfattuale, e verificare, avvalendosi delle leggi statistiche o scientifiche e delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto, se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta (ma omessa), l'evento lesivo “al di là di ogni ragionevole dubbio” sarebbe stato evitato o si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.

La sentenza in oggetto riguarda l'imputazione per omicidio colposo di un detenuto mossa a due medici dell'ASL in servizio presso la l'area sanitaria della casa circondariale. Il primo medico aveva visitato il detenuto il 18.05.2011 poiché lo stesso lamentava dolore al torace di natura non traumatica. Il giorno successivo, al ripresentarsi dei medesimi sintomi con in più odinofagia, il paziente era stato visitato dal secondo medico imputato. In entrambi i casi era stata somministrata solo una terapia farmacologica senza sottoporre il paziente a più approfonditi esami clinici e strumentali completi. Il paziente era poi deceduto 5 giorni dopo per arresto cardiaco.

Secondo la ricostruzione accusatoria i due medici, pur a fronte di una situazione di una possibile diagnosi cardiaca, tenuto conto anche della presenza di fattori di rischio soggettivi del paziente stesso, non avevano formulato né prescritto gli adeguati presidi terapeutici.

Gli imputati erano stati condannati in primo e secondo grado per omicidio colposo.

Proponeva ricorso per cassazione solamente il medico che aveva visitato per il primo il detenuto, rilevando tra gli altri motivi, come i giudici avessero erroneamente fatto riferimento alle linee guida e alle buone pratiche cosi come indicate dalla legge Balduzzi e poi dalla legge Gelli-Bianco mentre i fatti sarebbero stati precedenti ad entrambe le norme. Inoltre nelle doglianze dell'imputato si evidenzia come i giudici avrebbero erroneamente equiparato le posizioni dei due imputati, mentre non vi era alcuna evidenza scientifica che al momento della visita del paziente da parte del medico ricorrente, ossia il 18.05.11, l'infarto poi mortale si fosse già verificato. Anzi il giorno seguente il detenuto aveva avuto il nulla osta sanitario per recarsi in udienza e aveva affrontato sia una lunga e pesante traduzione al tribunale che avrebbe potuto determinare l'insorgere dell'infarto.

La Corte si pone il problema innanzitutto di individuare le condotte doverose che i sanitari avrebbero dovuto tenere e che invece hanno disatteso, in secondo luogo si pone il problema di verificare il nesso eziologico tra la condotta omissiva e l'evento lesivo. Tale analisi si configura ancor più importante e delicata in un ambito quale quello della responsabilità medica ove è necessario riscostruire tutto l'iter clinico che ha condotto al decesso del paziente.

La Suprema Corte nel confermare le sentenze di merito di condanna ha affermato come fosse corretto l'iter argomentativo in esse sviluppato relativo all'individuazione del nesso di causa tra le condotte tenute dai sanitari e la morte del paziente nonché la sussistenza di profili di colpa grave nelle loro condotte. In ogni caso, si precisa, presupposto fondamentale per poter procedere alla ricostruzione del nesso eziologico non può che essere l'individuazione di tutti gli elementi concernenti la “causa” dell'evento morte del paziente. «Solo conoscendo in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici, e il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia è poi possibile analizzare la condotta omissiva colposa addebitabile al sanitario, per effettuare il giudizio controfattuale, e verificare, avvalendosi delle leggi scientifiche o statistiche e delle massime di esperienza che si attaglino al caso concreto, se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta (ma omessa), l'evento lesivo “al di là di ogni ragionevole dubbio” sarebbe stato evitato o si sarebbe verificato ma in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva».

Nel caso di specie i supremi giudici hanno ritenuto che fosse pienamente provato il rapporto di causalità tra la condotta omissiva dei sanitari e l'evento. Sulla base delle risultanze processuali non vi era dubbio sul fatto che un intervento tempestivo dei sanitari con l'adozione delle terapie previste avrebbe consentito al paziente di sopravvivere. Il paziente presentava dolore toracico di origine non traumatica in compresenza con fattori di rischio specifico (età, sesso, ipertensione arteriosa, tabagismo, dislipidemia, ipercolesterolemia) pertanto occorreva porre in essere l'opportuno percorso diagnostico per verificare l'eventuale origine cardiaca del dolore. È pur vero che al momento del fatto non vi era ancora un riconoscimento delle linee guida e delle buone prassi poi introdotte con la legge Balduzzi e la legge Gelli-Bianco, tuttavia era pacificamente riconosciuto a livello nazionale ed internazionale un protocollo sanitario che imponeva l'adozione di un iter diagnostico puntualmente codificato in presenze di dolore toracico di natura non traumatica. Tale protocollo prevedeva l'avvio di una serie di verifiche atte a scongiurare l'infarto o quanto meno ad intervenire fattivamente per scongiurarne gli effetti dannosi, attraverso una serie di accertamenti ed esami. Nulla di tutto ciò venne invece posto in essere dai sanitari, sebbene il quadro clinico del paziente sia in data 18 maggio che in data 19 maggio, quando venne visitato dagli stessi, fosse tale far sorgere nei medici l'obbligo di seguire il percorso diagnostico indicato. È stata pacificamente individuata la condotta omissiva di entrambi gli imputati, nonché la condotta doverosa omessa e il nesso di causa con il decesso. È stato infatti ritenuto che il paziente fosse deceduto per infarto del miocardio da circa 3 giorni prima del decesso avvenuto il 23 maggio. Le condotte dei sanitari poste in essere rispettivamente il 18 e il 19 maggio, quindi, avrebbero certamente potuto influire sul determinismo dell'evento finale.

Infine, si è ritenuto che le condotte poste in essere dagli imputati potessero integrare un'ipotesi di colpa grave, stante la divergenza ragguardevole tra la condotta tenuta da ognuno di essi rispetto all'agire appropriato in casi come quello in esame, nelle date condizioni di salute generale del paziente.

La Corte pertanto confermava le sentenze di condanna emesse in primo e secondo grado.

In materia di responsabilità professionale per colpa medica è fondamentale la ricostruzione del nesso eziologico tra la condotta omissiva e l'evento lesivo. Si tratta, infatti, di una settore caratterizzato normalmente da particolare complessità in cui è necessario ricostruire l'intera evoluzione della malattia in tutti i suoi aspetti fattuali e scientifici sin dal suo momento iniziale. La giurisprudenza è ormai concorde nel ritenere che per poter procedere all'effettuazione del giudizio controfattuale «è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell'evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l'analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario onde effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l'evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio» (Cass. pen., sez. IV, n. 26568/2019).

La sentenza in esame, aderendo a tale costate giurisprudenza, si sofferma inoltre sull'importanza, per poter procedere alla valutazione del giudizio controfattuale, di individuare l'esatta causa dell'evento.

Nel caso di specie, infatti, la vicenda riguardava il decesso di un detenuto per rottura del cuore conseguente ad infarto acuto del miocardio avvenuto in data 23 maggio. Il detenuto, lamentando dolore toracico di natura non traumatica, era stato visitato dai due medici sottoposti a processo rispettivamente il 18 e il 19 maggio. A seguito di sentenza di condanna nei primi due gradi di giudizio, solamente il primo sanitario proponeva ricorso per cassazione, contestando, tra gli altri motivi, l'erronea ricostruzione dell'evento morte, in particolare quando e per quale motivo si sarebbe verificato l'evento lesivo. Secondo l'imputato infatti non vi era certezza sulla sussistenza dell'infarto al momento in cui si era svolta la sua visita, il 18 maggio. L'infarto sarebbe avvenuto successivamente. Il detenuto, infatti, il giorno successivo, il 19 maggio, era stato tradotto in tribunale per la celebrazione della sua udienza. Per tale circostanza era stato emesso da parte di un altro medico del carcere un nulla osta sanitario che ne certificava l'idoneità alla traduzione. Secondo la ricostruzione di parte, pertanto, l'evento doveva essersi verificato dopo la visita e, forse, proprio a causa del forte stress a cui il detenuto era stato sottoposto con l'udienza. Sulla base di tale ricostruzione, anche nel caso in cui l'imputato avesse tenuto il comportamento doveroso omesso indicato dal protocollo sanitario non si sarebbe evitato l'evento morte. L'effettuazione degli esami radiografici e di laboratorio in quella data sarebbe stata ininfluente.

Le premesse da cui procede la Corte per poter poi effettuare il giudizio sulla sussistenza del nesso eziologico sono quindi l'individuazione delle condotte colpose addebitabili ai due sanitari, nel caso di specie l'omessa effettuazione dei necessari esami previsti dal protocollo sanitario in tali casi, e l'esatta causa della morte. L'individuazione della “causa” dell'evento morte del paziente è infatti premessa fondamentale per poter procedere alla verifica della sussistenza del nesso di causa. La sua ricostruzione inoltre non può prescindere dall'individuazione di tutti gli elementi che hanno contraddistinto l'iter sanitario del paziente, il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia. Solo alla luce di tali elementi è quindi possibile procedere al giudizio controfattuale. Sulla base di tale ragionamento, ove non posse possibile ricostruire con certezza la causa della morte del paziente o comunque non si addivenisse ad un certo grado di certezza rispetto a tale accertamento, si dovrebbe concludere per una sentenza assolutoria quanto meno sotto il profilo della mancanza di prova “al di là di ogni ragionevole dubbio”.