Se l'impianto è eseguito male, incombe sul dentista la prova dell'assenza del nesso causale

In caso di negligenza nell'esecuzione di lavori di implantologia, è onere del medico dentista provare che le cure - per quanto inutili sul piano del recupero della funzionalità dell'apparato dentario coinvolto, e comunque denotanti una sua complessiva negligenza sotto il profilo dell'ars medica - non abbiano avuto alcun impatto sulla salute della persona rispetto alle condizioni pregresse di salute che egli stesso aveva potuto sin dall'inizio constatare e apprezzare, anche tenuto conto del principio di vicinanza della prova.

P.P. ha proposto domanda di risarcimento del danno nei confronti del medico odontoiatra e della struttura sanitaria, cui si era affidata per sottoporsi a cure che prevedevano un programma di implantologia dentaria.

In particolare, secondo la prospettazione di parte attrice, P.P. si era sottoposta a cure odontoiatriche tra il mese di febbraio 2000 e il mese di marzo 2004 presso un centro odontoiatrico.

Il trattamento sanitario eseguito, ma lasciato incompleto, dal dott. L.T. si rivelava errato: non risolveva, ma anzi peggiorava, i problemi che la affliggevano.

Istruita la causa mediante c.t.u., il Tribunale di Bologna ha accolto integralmente la domanda attorea, ha dichiarato la responsabilità contrattuale dei convenuti, in via tra loro solidale, e li ha condannati in solido al risarcimento del danno alla persona e patrimoniale in favore di parte attrice, liquidato in complessive euro 73.281, oltre accessori.

La Corte d'appello di Bologna, in accoglimento del gravame, ha riformato la sentenza di primo grado, respingendo la domanda di accertamento della responsabilità professionale formulata nei confronti del dott. L. T.

Con un unico motivo di ricorso, P.P. deduce la violazione degli artt. 1218 e 2697 c.c., in merito alla prova della responsabilità contrattuale, ritenuta dalla corte non allegata, oltre che non provata. Osserva la ricorrente come la natura del rapporto tra il paziente ed il sanitario di una struttura privata sia pacificamente di natura contrattuale, da ciò conseguendo l'applicabilità dell'art. 1218 c.c., con onere a carico del professionista di fornire la prova di avere correttamente adempiuto la propria prestazione.

Quale onere della prova incombe sul paziente nelle cause aventi ad oggetto la responsabilità sanitaria?

Con la sentenza in rassegna la Suprema Corte torna ad occuparsi del riparto dell'onere della prova in tema di responsabilità medica.

I Giudici di legittimità richiamano la costante giurisprudenza secondo la quale, ove sia dedotta una responsabilità contrattuale della struttura sanitaria per l'inesatto adempimento della prestazione sanitaria, il danneggiato deve fornire la prova del contratto (o del contatto sociale), dell'aggravamento della situazione patologica (o dell'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento) e del relativo nesso di causalità con l'azione o l'omissione dei sanitari, restando a carico dell'obbligato la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente e che quegli esiti siano stati determinati da un evento imprevisto e imprevedibile.

Più specificamente, nel campo della responsabilità sanitaria, quanto al principio di allegazione della condotta inadempiente, occorre fare riferimento a quanto indicato dalla giurisprudenza delle Sezioni Unite (Cass. civ., sent. n. 577/2008), in base alla quale, in tema di responsabilità contrattuale della struttura sanitaria e di responsabilità professionale da contatto sociale del medico, ai fini del riparto dell'onere probatorio, l'attore, paziente danneggiato, deve limitarsi a provare l'esistenza del contratto (o il contatto sociale) e l'insorgenza o l'aggravamento della patologia ed allegare l'inadempimento del debitore, astrattamente idoneo a provocare il danno lamentato, rimanendo a carico del debitore dimostrare o che tale inadempimento non vi è stato ovvero che, pur esistendo, esso non è stato eziologicamente rilevante.

L'inadempimento rilevante, nell'ambito dell'azione di responsabilità medica, per il risarcimento del danno nelle obbligazioni c.d. di comportamento non è, dunque, qualunque inadempimento, ma solo quello che costituisce causa (o concausa) efficiente del danno.

Ciò comporta che l'allegazione del paziente-creditore non può attenere ad un inadempimento, qualunque esso sia, o comunque genericamente dedotto, ma ad un inadempimento, per così dire, qualificato e cioè «astrattamente efficiente alla produzione del danno».

Conseguentemente, nei giudizi di risarcimento del danno da responsabilità medica, è onere del paziente dimostrare l'esistenza del nesso causale, provando che la condotta del sanitario è stata, secondo il criterio del «più probabile che non», causa del danno, sicché, ove la stessa sia rimasta assolutamente incerta, la domanda deve essere rigettata.

Nel caso specifico, la corte d'appello ha escluso che sia stata specificamente allegata e provata sia la condotta colposa causativa del danno sia il nesso causale tra la condotta inadempiente e il danno alla salute cagionato, ritenendo mancata la prova della situazione pregressa di salute di partenza, non allegata in atti dall'attrice (ortopantomografia).

Quanto alla mancanza di allegazione della condotta indicata come inadempiente, la corte di merito ha ritenuto che l'attrice non abbia indicato in cosa sia consistito l'inadempimento di controparte.

In punto di nesso causale, secondo la corte di merito, non era stata contrastata l'allegazione del convenuto che l'attrice si era presentata con un proprio lavoro protesico incongruo, effettuato presso un altro studio,

Inoltre, la paziente non avrebbe fornito la prova del nesso causale, mancando in atti la produzione dell'esame radiologico (pantomografia) eseguito prima di procedere all'intervento, attestante le condizioni della paziente prima di sottoporsi alle cure del convenuto.

La statuizione non dimostra una corretta applicazione dei suddetti principî rispetto a quanto osservato e rilevato in fatto dalla medesima corte, sulla base della CTU acquisita, in ordine sia all'inutilità dei lavori di implantologia eseguiti, sia alla loro negligente esecuzione da parte del medico convenuto.

Ed invero, la censura della ricorrente coglie nel segno laddove denuncia che la corte d'appello, pur valorizzando la relazione del CTU, che dà conto dell'inutilità e della non correttezza, nel suo complesso, della prestazione resa e foriera di danno alla persona, secondo parametri medico-legali, è pervenuta, invece, alla conclusione circa la sussistenza di una insuperabile «incertezza» sia sulla condotta in concreto tenuta dai sanitari, sia sul nesso di causa, che in tesi avrebbe dovuto provare l'attrice.

Più precisamente, secondo i principî sopra esposti, essendo stata dimostrata la complessiva negligenza medica relativamente all'opera prestata dal medico curante, subita nell'arco di tempo in cui la paziente è stata sottoposta alle sue cure, idonea a determinare un aggravamento delle condizioni di salute della persona, sarebbe stato onere del medico provare il contrario, ovvero che le cure dal medesimo effettuate sulla paziente, per quanto inutili sul piano del recupero della funzionalità dell'apparato dentario coinvolto, e comunque denotanti una sua complessiva negligenza sotto il profilo dell'ars medica, non abbiano avuto alcun impatto sulla salute della persona rispetto alle condizioni pregresse di salute che egli stesso aveva potuto sin dall'inizio constatare e apprezzare, anche tenuto conto del principio di vicinanza della prova.

La sentenza in rassegna fa applicazione dei principi oramai consolidati in tema di responsabilità medica di tipo contrattuale, con particolare riguardo alla distribuzione dell'onere della prova.

Le conclusioni a cui pervengono i Giudici di legittimità sono logicamente coerenti con i principi acquisiti dalla giurisprudenza.

A carico del paziente si possono individuare tre oneri di prova cumulativi e un onere di allegazione.

Gli oneri di prova hanno ad oggetto:

1) il contratto o il contatto sociale (nel primo caso la fonte del rapporto obbligatorio è costituita dal contratto con la struttura sanitaria o con il singolo professionista; nel secondo caso la fonte è data dal “contatto” con il medico della struttura);

2) l'insorgenza o l'aggravamento di una patologia;

3) il nesso di causalità tra l'evento sub 2) e l'azione/omissione del medico.

L'onere di allegazione ha, invece, ad oggetto l' “inadempimento qualificato”.

Il paziente deve indicare, cioè, un inadempimento “astrattamente efficiente alla produzione del danno”.

A carico del medico o della struttura si possono individuare due oneri di prova alternativi:

1) l'assenza di inadempimento;

• oppure

2) l'assenza di nesso causale tra inadempimento e danno (costituito da insorgenza/aggravamento della patologia).

Se questo è lo stato dell'arte sul riparto dell'onere della prova, appare ineccepibile la decisione della Suprema Corte.

Ed invero, nella sentenza cassata, la Corte d'Appello ha escluso la responsabilità del medico sulla base di una triplice argomentazione:

1) la paziente non indica in cosa sia consistito l'inadempimento di controparte;

2) la paziente si è presentata dal dentista con un lavoro protesico incongruo, effettuato presso un altro studio;

3) la paziente non produce l'esame radiologico (pantomografia) eseguito prima di procedere all'intervento, attestante le condizioni pregresse del suo apparato dentario.

Orbene, la Suprema Corte supera l'argomento sub 1), ritenendo di poter sopperire al deficit allegatorio sulla base delle risultanze della CTU dalla quale emerge l'inutilità e la non correttezza della prestazione.

Quanto agli argomenti sub 2) e sub 3), essi sono considerati irrilevanti ai fini dell'esclusione della responsabilità del medico, che viene riconosciuta, in quanto la paziente ha assolto a tutti gli oneri probatori sulla medesima gravanti.

Resta solo da aggiungere che il catalogo degli oneri incombenti sul paziente è destinato a mutare a seguito dell'entrata in vigore della nota legge “Gelli-Bianco” (l. 8 marzo 2017, n. 24), che, all'art. 7, ha sottoposto alla disciplina dell'art. 2043 c.c. la responsabilità dell'esercente la professione sanitaria nei casi previsti dai commi 1 e 2 del medesimo articolo.

Per effetto di tale nuovo inquadramento giuridico – del quale non si occupa la sentenza in rassegna - sul paziente che intenda evocare in giudizio il medico del cui operato si avvalga la struttura sanitaria grava l'onere di provare:

1) la condotta quantomeno colposa del sanitario;

2) l'insorgenza o l'aggravamento di una patologia;

3) il nesso di causalità tra l'evento sub 2) e l'azione/omissione del medico.